Clinical & Medical Case Reports

Parasitsjukdomar är en av de viktigaste orsakerna till sjuklighet i hela världen och återspeglar de hälsobrister som kännetecknar fattiga områden med överbefolkning och otillräcklig hantering av vatten och exkrementer. Amibiasis utgör ett viktigt folkhälsoproblem, särskilt i Mexiko som är ett endemiskt område. Detta är den tredje viktigaste parasitsjukdomen i världen.2,3 Prevalensen är cirka 10 % och når 50-80 % i utvecklingsländer och tropiska zoner. Dödligheten i samband med komplikationer uppskattas till mellan 0,1 och 0,25 %. Invasiv amibiasis är koncentrerad till ett fåtal länder, bland annat Mexiko, Sydamerika, Sydasien, Öst- och Västafrika.2,3 Även om diarrésjukdomarna har minskat i Mexiko och incidensen av denna patologi har minskat under de senaste 20 åren, är den fortfarande en av de tjugo första orsakerna till sjuklighet, faktiskt på sjätte plats.2 Enligt det geografiska läget i landet har södra och sydöstra delstaterna den högsta incidensen i Mexiko. Amibiasis drabbar tjocktarmen, men levern är det vanligaste extraintestinala organet som drabbas. Infektionerna omfattar en mängd olika presentationer som asymtomatiskt bärartillstånd, kolit och abscessbildning eller perforation. Det har visats att den histolytiska Entamoeba trofozoitos färdas från tjocktarmen till levern genom portvenssystemet och är ansvarig för den invasiva sjukdomen. Tarminvasionen kännetecknas av ”skjortknapps” sår i slemhinnan.4,5 I sällsynta fall utvecklar patienter med lång sjukdomsutveckling exofytiska, inflammatoriska och skrapa lesioner som kallas ”amebom” eller granulom, med en incidens på 1,5-8,4 %.5-7 Nekrotisk vävnad under amebisk kolit ersätts av en omfattande inflammationsreaktion och en pseudotumoral lesion, troligen sekundärt till en synkron bakteriell infektion. Amebom kan vara unika eller multipla och förekommer vanligen hos män mellan 20 och 60 år. Den vanligaste placeringen är i cecum, cecal appendix och rektum-sigmoidalunionen i denna ordning. Andra rapporterade platser är hepatisk flexur, transversalt kolon och mjälteflexur.8 I vår litteraturgenomgång har vi inte identifierat någon tidigare rapport om amebom i bukspottkörteln eller Vater ampulla. I det aktuella fallet misstänktes det inte genom bildundersökningar och eftersom presentationen var utan gulsot även om lesionen infiltrerade Vater ampulla, vilket gjorde det svårare att misstänka, med kirurgisk avlägsnande av Whipple-förfarandet, men utan konsensus om hanteringen på grund av fallets sällsynthet. Differentialdiagnosen omfattar ileocecal tumör som tuberkulom, lymfom, adenokarcinom, Crohns sjukdom, atypisk svampsjukdom, arteriell-venösa missbildningar och divertikulit.9,10 Histologiskt kan man observera att flaskor ser ut som sår som sträcker sig till submucosaskiktet och är förknippade med ett nekrotiskt och inflammatoriskt omfattande exsudat. Ofta är det intilliggande slemhinneskiktet normalt och det finns inga granulom.10

Den preoperativa diagnosen verkar vara mycket svår och vanligen missad Barium enema avslöjade flera förändringar hos en patient med amöbisk kolit Närvaro av stenos eller en tumörliknande bild kan förvirra oss inför den slutliga rapporten.11 Ultraljud och kontrasterande datortomografi kan upptäcka en kolonlesion som inte går att skilja från cancer och kan inte låta oss misstänka en invasiv amibiasis, och för detta ändamål skulle en koloskopi krävas, företrädesvis med indocianina grönt ljus och direkt bild, plus den histopatologiska undersökningen.12 I ett akut scenario med akut bukpresentation, som i detta fall, är det inte nödvändigt att misstänka amebomdiagnosen och enligt de kirurgiska fynden skulle den lösas, med efterföljande histopatologisk analys om lesionen identifierades och resecerades.13 I México analyserade Rodea och cols 25 840 brådskande bukoperationer från 1970 till 2007, med 129 fall med kolonkomplikationer sekundärt till amibiasis. Från de tidigare rapporterades endast sex fall av amibiopati, alla i höger kolon, som presenterades med akut buk eller tecken på tarmobstruktion, och som endast diagnostiserades efter kirurgi genom histopatologisk undersökning.14 I det presenterade fallet, genom närvaron av en troligen malign tumör i höger kolon som komplicerades med perforation, var en utvidgad hemikolektomi med onkologiska kriterier motiverad. Amebom måste inkluderas i differentialdiagnosen av oanade tumörer i kolon, dessutom kräver det ingen resektion, vilket motiverar att ingen resektion görs vid tillfälliga fynd fram till kompletterande undersökningar, såvida inte komplikationer som massiv blödning, obstruktion eller perforation inträffar.15

Frekventa amebom kan behandlas medicinskt med goda resultat. I komplicerade fall, t.ex. vid kolonperforation, är svaret dåligt och kirurgi måste vara det enda alternativet.16 Rekommenderad medicinsk behandling omfattar 5-10 dagar med metronidazol oralt (750 mg var 8:e timme), plus ett intraluminalt antiamibiskt läkemedel, t.ex. Furoato, Diloxanida eller Paromicina.17 Efter fyra månaders behandling måste man göra en koloskopi för att visualisera förbättringar, och efter åtta månader måste man få en total remission.18,19