Den skadade fotleden

Akut stukning

Som vid alla skador är det viktigt att få en bra anamnes innan man gör en fysisk undersökning för att hjälpa familjeläkaren att avgöra vilka behandlingsalternativ som ska användas. Att för det första ta reda på fotledens läge vid skadetillfället kan hjälpa till att fastställa graden av funktionsnedsättning. I plantarflexerat läge utgör t.ex. den smalare, bakre delen av talus fotleden fotleden och ger därför mer utrymme för ”spel” i leden. I det läget har också den främre talofibulären sin största spänning,8 vilket gör att den är i en position där den kan få en skada.

Fastställ för det andra om patienten omedelbart kunde bära vikt eller om han eller hon behövde hjälp för att gå efter skadan. Oförmåga att bära vikt kan tyda på en allvarligare skada, t.ex. en möjlig fraktur,9 och signalerar därför behovet av en grundligare diagnostisk undersökning, t.ex. röntgen.

För det tredje, om patienten är ett barn eller en tonåring med öppna tillväxtplattor är sannolikheten för en fraktur i tillväxtplattan större, och gjutning kan vara nödvändig. Röntgen är indicerat hos alla barn för att utesluta en Salter-Harris-fraktur som involverar tillväxtplattan.

För det fjärde, om patienten hörde ett poppande eller knäppande ljud vid tidpunkten för skadan kan en partiell eller fullständig senfästningsruptur ha inträffat.

För det sista, om denna typ av skada har inträffat tidigare är det mer sannolikt att fotleden skadas på nytt.

Ankelförstjockningar har karaktäriserats som antingen grad I, grad II eller grad III (tabell 1). Det främre talofibulära ligamentet är det vanligaste skadade ligamentet,10,11 följt av det calcaneofibulära10 och slutligen det bakre talofibulära.10 Även om det kan vara svårt att bestämma graden av stukningen kan denna bestämning vara en vägledning för lämplig behandling.

En stukning av grad I kännetecknas vanligen av minimal förlust av funktionsförmåga, minimal smärta, minimal svullnad och förmåga att bära vikt. Ligamentens integritet förblir intakt och vanligtvis är röntgenbilder inte nödvändiga. Behandlingen består av vila, is, kompression och höjning (RICE). Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är till hjälp för att kontrollera både smärta och svullnad. Kryckor kan vara användbara för patienter som inte tolererar skadan väl, för att förhindra återskada när de försöker gå runt.

Grad II-försträckningar tenderar att ge viss funktionsnedsättning, en ökning av subjektiv smärta, måttlig svullnad och ekchymos och större svårigheter att bära vikt. Ligamentet har, även om det fortfarande är intakt, en partiell reva. Behandlingen består av användning av RICE-protokollet och NSAID. Vanligtvis behöver patienter med en stukning av grad II ett styvt fotledsstöd, t.ex. ett luftgips eller ett fotledsstöd av stigbygel-typ. Vissa författare rekommenderar gjutning.12 Icke-viktsbärande med kryckor rekommenderas tills ambuleringen är smärtfri. Vid den tidpunkten bör rehabiliterande övningar påbörjas, antingen med en sjukgymnast eller med en ordinerad hemmagymnastik. Rehabilitering är viktigt eftersom patienter som tidigare har drabbats av en fotledsförvridning av grad II inte bara är mer benägna att skadas på nytt utan också tenderar att ha en mer slapp led efter skadan.

En fullständig ruptur av ligamentet är ett tecken på en grad III-förvridning. Patienten har allvarlig funktionsnedsättning, svår smärta, diffus svullnad och blåmärken samt oförmåga att bära vikt på leden. Behandlingen av grad III-försträckningar är fortfarande kontroversiell. Det råder stor debatt i litteraturen om användningen av kirurgiskt ingrepp kontra gipsning.13,14 Vissa experter15 rekommenderar kirurgi för patienter som är yngre än 40 år och förespråkar konservativ behandling, följt av kirurgi vid behov, för patienter som är äldre än 40 år. Andra16 anser att om endast den främre talofibulären är involverad är gipsning tillräckligt och att om både den främre talofibulären och calcaneofibulären är rivna är ett kirurgiskt ingrepp motiverat.

Slutligt konstaterade Brostrom,17 som troligen är den kliniska forskare som är mest citerad när det gäller fotledsskador, att kirurgi resulterade i bästa utfallet för stukningar av grad III. Brostrom kvalificerade denna rekommendation genom att tillägga att kirurgi bör vara den primära behandlingen för idrottare men inte för icke tävlingsinriktade patienter. Han hävdade att en sekundär reparation alltid kan utföras senare, om det behövs.

Det kan vara svårt att avgöra om skadan verkligen är en grad II partiell reva eller en grad III komplett reva. Förutom röntgen kan kliniska tester hjälpa till att skilja grad I- och grad II-ankelförstjockningar från grad III-förstjockningar. Det främre lådtestet används för att bedöma integriteten hos den främre talofibulära delen. Samtidigt som läkaren håller distala tibia och fibula på plats med en hand ska läkaren ta tag i hälen på den drabbade fotleden med den andra handen och försöka flytta fotleden framåt i förhållande till resten av benet. En rörelse på 4 mm eller mer anses vara positiv för en främre talofibulär ruptur.18,19 En mycket bra genomgång av den korrekta tekniken för att utföra detta test skrevs för nästan 20 år sedan.20

Det calcaneofibulära ligamentet kan bedömas med talar tilt testet. Medan läkaren håller den distala änden av tibia och fibula i en hand använder läkaren den andra handen för att vända på den skadade fotleden. Det calcaneofibulära ligamentet kan antas vara involverat om lutningen är 5-10 procent större på den skadade sidan jämfört med den oskadade fotleden.4

Den rutinmässiga användningen av fotledsröntgenbilder är diskutabel. Vissa läkare anser att alla stukade fotleder bör röntgas för att utesluta frakturer, och andra anser att stressröntgenbilder kan visa förlust av senans integritet. I dagens värld av kostnadsmedveten medicin kan det dock vara användbart att utvärdera fotledsskador enligt Ottawas fotledsregler (tabell 2).9,21 Under en femmånadersperiod utvärderades 750 vuxna patienter på två akutmottagningar efter att ha presenterat sig med akuta trubbiga fotledsskador. Målet med denna prospektiva studie var att utveckla kliniska ”beslutsregler” för att förutsäga frakturer, så att röntgen kan användas mer selektivt.21 Utredarna genomförde en uppföljningsstudie genom att tillämpa reglerna vid utvärderingen av 2 342 patienter med akuta fotledsskador som presenterades på två akutmottagningar.9 Användningen av Ottawas fotledsregler minskade användningen av röntgen med 28 procent, och den beräknade sensitiviteten för detta test för frakturer låg på en konfidensnivå på 95 procent. I den här studien missades inga frakturer när Ottawa Ankle Rules tillämpades.9

Som allmän regel kan det vara till hjälp att behandla grad I- och grad II-försträckningar vid icke-idrottsrelaterade skador på samma sätt (tabell 3). För idrottare bör en mer aggressiv behandling – t.ex. kirurgi vid stukningar av grad III och tidig rehabilitering vid andra stukningar – skräddarsys för att passa det specifika behovet. Det är också fördelaktigt för läkaren att ha en god arbetsrelation med en respekterad sjukgymnast eller idrottstränare för att påskynda rehabiliteringen av dessa patienter på ett säkert sätt. Sjukgymnaster och idrottstränare kan också återträna patienter som har proprioceptiv förlust efter en skada genom att använda en Babst-bräda. Den sistnämnda består av en platt bräda under vilken halvsfärer i olika storlekar kan fästas, vilket bildar ett slags gungbräda. Patienten använder brädan först för att öka rörelseomfånget och följer sedan med balansövningar för att öka proprioceptionen och stabiliseringen som förlorades i samband med skadan.

Det är viktigt att påminna patienterna om att när en fotledsförsträckning väl har inträffat, så är själva leden oftast aldrig lika stark som den var före skadan. Fortsatta fotledstärkande övningar, antingen hemma, på ett gym eller på en sjukgymnastikanläggning, är mycket fördelaktiga, liksom skyddande stöd av fotleden när man deltar i idrottsaktiviteter. Traditionellt sett har ankeltejpning använts av många idrottare för att skydda sig mot ankelskador. Även om tejpning ger ett visst skydd har studier visat att stödet snabbt kan brytas ned. En studie22 visade att 40 procent av tejpstödet försvann efter 10 minuter. Därför bör man överväga att använda andra stödanordningar. Bättre skydd ges av ett ankelstöd med snörning, som kan köpas i de flesta sportbutiker. Denna typ av fotledsstöd tillåter full rörelse i det vertikala planet och skyddar ändå mot inversionsskador.