En touch av Frankrike och Vietnam / Alexandre Yersin: pest, gummi och cinchona

Pest har förekommit i tre pandemier och orsakat svindlande dödlighet och sociala störningar. Den första började med Justinianus pest och varade från 541 till omkring 750. Den andra började 1346 och slutade omkring 1750. Den tredje, som började i västra Kina, uppträdde i Hongkong 1894. Där upptäckte en obskyr 30-årig mikrobiolog, Alexandre Yersin, som hade utbildat sig i Paris tillsammans med Louis Pasteur och Emile Roux, orsaken till pesten och identifierade dess smittbärare som råttor. Han utvecklade ett effektivt serum mot pest genom att injicera pestbaciller i hästar. Tidigare hade Yersin rest till Fjärran Östern och genomfört fyra upptäcktsfärder i Franska Indokina, främst i Vietnam, där han kartlade områdena och undersökte deras potential för gruvdrift, jordbruk och skogsbruk. Efter sina peststudier stannade han kvar i Vietnam, med undantag för korta resor utomlands. Han utvecklade ett laboratorium där, planterade gummiträd och sålde dess latex till företaget Michelin. Under första världskriget planterade han cinchona-träd för att förse Vietnam med ett eget förråd av kinin för att bekämpa malaria. Han hade omfattande intressen – astronomi, radio, fotografering och franska bilar – som han fortsatte att utöva fram till sin död vid 77 års ålder 1943.

Tre pandemier av böldpest har härjat mänskligheten och orsakat fruktansvärd dödlighet och utbredd social förödelse. Den första började i Egypten med den del av den som kallas ”Justinians pest” (541-543), som kallades så eftersom den började under den östromerska kejsaren Justinians (482-565) regeringstid och territorium och eftersom han drabbades av sjukdomen, som han lyckligtvis överlevde. Pandemin spred sig så småningom till Europa och fortsatte som periodiska utbrott tills den tog slut och pesten på ett mystiskt sätt försvann på 800-talet.

Detta innebar naturligtvis inte att sjukdomen försvann helt och hållet, och ett av de mest kända tidiga offren för pesten var utan tvekan, enligt hans medeltida krönikörer, kung Saint Louis, en ikon för franska skolbarn som alla reciterar: ”Saint Louis dog av pesten 1270 i Tunis under det åttonde korståget…”, även om det idag är känt att den skyldige troligen var dysenteri. Men pesten är mer legendarisk än dysenteri….

Pesten återkom med våldsamhet 1346, troligen uppstod den i Centralasien, färdades längs handelsvägarna och anlände till Krim 1347. Därifrån spred sig den andra pandemin till många hamnstäder, som Messina på Sicilien, Venedig, Genua och Marseille, och sedan över hela Europa, och dödade mer än en tredjedel av befolkningen på fem år.

Läkare under denna pandemi använde det latinska ordet pestis (”pest” på engelska) för sjukdomen eller ”pest”, från ett grekiskt ord som betyder ”slag” eller ”slag”. En vanlig benämning var den ”stora dödligheten”. Först två århundraden senare kallades sjukdomen för första gången för den svarta döden, inte med hänvisning till de mörka hudförändringar som kan uppstå, utan uppenbarligen på grund av en skandinavisk felöversättning från latinets atra mors, eftersom atra i sin ursprungliga källa betydde ”fruktansvärd”, inte ”svart”. Trots detta fel har utbrottet från 1346-1353 sedan dess kallats för den svarta döden. Ytterligare epidemier inträffade med jämna mellanrum, men ofta, under de följande åren, tills den andra pandemin tog slut när pesten försvann från Europa på 1700-talet. Den tredje pandemin startade i västra Kina och spred sig till Kanton och Hongkong 1894. Pesten spreds sedan till andra asiatiska länder, Afrika och, uppenbarligen för första gången, till Australien och västra halvklotet. Mellan 1896 och 1910 beräknas 13 miljoner människor ha dött enbart i Kina och Indien.

Saint Louis dör av pesten den 25 augusti 1270 under det åttonde och sista korståget,
mot Tunis. Ur Grandes Chroniques de France, en översättning till franska av de
latinska historierna av munkarna i Saint-Denis, de franska kungarnas officiella historieskrivare.
Krönikan slutar med Karl V:s död 1380. Illuminerat pergament, 1300-tal,
Musée Condé, Chantilly, Frankrike.
© Mithra-Index/Bridgeman Images.
Under dessa pandemier var den kliniska beskrivningen och de mänskliga reaktionerna på sjukdomen påfallande likartade trots de olika kulturer, länder och tider som var inblandade. Sjukdomen började plötsligt med feber, som vanligtvis följdes av en plötslig och smärtsam svullnad i ljumsken, låret, axillan eller halsen, som kallades ”bubo” (grekiska för ”ljumske”). Ibland rann det ut pus, vilket var ett positivt tecken. Hosta, dyspné och blodigt sputum kunde förekomma och var ett tecken på nära förestående död. Det kunde uppstå sår på huden, karbunkel eller pustler, men svarta fläckar (som kallades ”Guds tecken” under den svarta döden) var särskilt illavarslande. Många offer stank av stanken från sin andedräkt eller på grund av ruttna utsläpp från sina sår eller näshålor. En del blev vansinniga eller komatösa. Döden kom vanligtvis inom några dagar, men den kunde komma plötsligt. I Konstantinopel år 542, till exempel, bar människor namnbrickor för att kunna identifieras om de plötsligt skulle falla döda på gatorna. Pest under graviditet var särskilt dödlig. Den totala dödligheten under de två första pandemierna är omöjlig att fastställa, men bland obehandlade patienter under den tredje pandemin varierade den mellan 40 och 80 procent. Dess källa var förbryllande. En vanlig förklaring i de flesta kulturer – inklusive kristna, muslimska och kinesiska – var att det var Guds hämnd för utbredd mänsklig fördärvlighet. Vissa trodde att den berodde på ”miasma”, luft som var förorenad av skadliga ämnen som kunde tränga in i människokroppen genom huden eller andningsvägarna. Ett tredje koncept var att det uppstod på grund av en ondartad konfiguration av planeterna. Dessa tre förklaringar överlappade ofta varandra, som när Shakespeare hänvisade till ”en planetarisk pest, när Jove/Will o’er some high-viced city hang his poison/In the sick air” (Timon of Athens IV; iii: 110-112). Även om mekanismerna var oklara verkade sjukdomen vara smittsam, och en vanlig reaktion var att undvika de sjuka. Ett alternativ, särskilt för de rika, var att fly. I Decameron av Giovanni Boccaccio (1313-75), till exempel, lämnar de tio fiktiva personerna det pestinfekterade Florens år 1348 för att resa ut på den omgivande landsbygden, där de underhåller sig själva genom att berätta tio historier dagligen under tio dagar. Många läkare godkände detta: i ett tyskt manuskript från slutet av 1400-talet står det: ”Smarta läkare har tre gyllene regler för att skydda oss från pest: gå ut snabbt, gå långt bort och ha inte bråttom att komma tillbaka”. . Eftersom pesten även förekom på landsbygden var det dock inte nödvändigtvis så att man kunde undvika att bli smittad om man reste dit. Faktum är att bevisen på utbredda pestdödsfall ofta var uppenbara – gårdar övergivna, grödor övergivna, boskap obevakad.


Den andra reaktionen på rädslan för smitta var att vänner och familjer skoningslöst övergav de drabbade, som ibland betalade andra för att ta hand om sina sjuka släktingar och begrava dem när de dog. En annan reaktion var att isolera de sjuka. På vissa platser placerades vakter utanför deras bostäder för att hålla dem inspärrade. Under Londonepidemin 1665 antecknade Samuel Pepys (1633-1703) i sin dagbok hur dörrarna till dessa hus markerades med ett rött kors och orden ”Lord have mercy upon us”. Ett sådant fängelsestraff verkade omänskligt: ”Denna sjukdom gör oss mer grymma mot varandra än om vi vore hundar”. I Tyskland märktes husen till invånare med pest med svarta kors och ordet ”Pest” (pest).

Brittiska soldater från Staffordshire Regiment rengjorde pestdrabbade hus i
Hong Kong under pestepidemin 1894. © Wellcome Library, London.
Ett annat försök att förebygga sjukdomar var att utestänga potentiellt smittsamma utomstående från att komma in i ett samhälle. År 1383 till exempel fick resenärer till Marseille och deras varor beslagtas i 40 dagar (”karantän” på italienska) innan de fick tillåtelse att komma in i staden. Resultatet av de häpnadsväckande dödssiffrorna, isoleringen av de sjuka och flykten från städerna var att gatorna i till och med de stora städerna i stort sett var öde. Öde, det vill säga av levande kroppar, men inte nödvändigtvis av döda kroppar, vars antal och stank var överväldigande. Det var en utmaning att göra sig av med liken. Många berättelser stämmer överens med Boccaccios beskrivning: ”När alla gravar var fulla grävdes enorma skyttegravar… i vilka de nyanlända lades i hundratal, lag på lag som varor i skepp….”.

De traditionella ritualer som omgav döden övergavs eller inskränktes allmänt. Historikern Procopius (500-565), som befann sig i Konstantinopel när pesten slog till 542, skrev: ”Alla sedvanliga begravningsritualer förbisågs… det räckte att man bar… kroppen av en av de döda till de delar av staden som gränsade till havet och slängde ner honom; och där kastades liken i en hög på skepp, för att transporteras varthelst det kunde ske.”

Pesten hade andra effekter på mänskligt beteende. Procopius beskrev hur vissa tidigare lössläppta människor plötsligt blev religiösa … tills faran gick över och de återgick till sin tidigare skurkaktighet. Boccaccio skrev att många levde måttligt och avhållsamt, men andra ”hävdade att den säkraste medicinen mot en sådan ond sjukdom var att dricka mycket, njuta av livets nöjen… tillfredsställa sin aptit med alla tillgängliga medel….”. När de sökte efter orsaker skyllde vissa sjukdomen på andra. Anklagade för att ha förgiftat brunnar och floder brändes nästan 1 000 judar i Strasbourg 1349, och andra judiska samhällen i Rhenlandet utplånades nästan helt och hållet. Ungefär samtidigt reste flagellanter, som fördömde sig själva, judarna och mänskligheten i allmänhet, genom Europa för att uppmana till omvändelse och slå sig själva blodiga med knutna piskor för att mildra Guds vrede. Många människor var utan tvekan modiga och humana, men de flesta blev förmodligen vana vid döden. Pepys, som såg ett lik föras bort, svarade: ”Herre, att se vilken sedvänja det är, att jag nästan inte tänker på det”. Dessa reaktioner av rädsla, flykt, likgiltighet, bisarrt beteende och omänsklighet uppstod främst på grund av att orsaken till pesten fortfarande var okänd. År 1894 undanröjde en obskyr mikrobiolog i Hongkong äntligen denna osäkerhet.

Alexandre Yersin (1863-1943) föddes i en schweizisk by vid Genèvesjöns strand, tre veckor efter sin fars död. 25-åriga mamman flyttade barnen till den närbelägna staden Morges, där hon startade en skola för flickor som betonade hushållsfärdigheter och eleganta franska manér. Yersin, som var ganska kvinnofientlig, betraktade flickorna med förakt, men han förblev nära sin mor och sin syster och skrev nästan 1000 brev till dem fram till deras död 1905 respektive 1933. År 1883 inledde han sina medicinska studier i Lausanne, men efter ett år åkte han till Marburg i Tyskland. År 1885 flyttade han sin läkarutbildning till Paris, där han blev student vid Hôtel-Dieu, ett stort offentligt sjukhus som ägnade sig åt att behandla de fattiga. Yersin var blyg, ensam och intensivt privat och fann sig själv mer intresserad av patologi än av patientvård. Han började arbeta i den framstående patologen Andre Cornils (1837-1908) laboratorium, där han översatte tyska artiklar åt professorn och utförde dissektioner, inklusive obduktioner av rabiesoffer. Efter att ha träffat Emile Roux (1853-1933), som hade utvecklat ett vaccin mot rabies tillsammans med Louis Pasteur (1822-1895), anställdes Yersin som assistent i Pasteurs laboratorium. År 1888 blev han fransk medborgare, vilket var ett krav för att få praktisera medicin där. År 1889 slutförde han forskning om en experimentell form av septicemisk tuberkulos för sin doktorsavhandling och vann en bronsmedalj från den medicinska fakulteten vid universitetet i Paris.

Förr, 1886, började han och Roux studera Corynebacterium diphtheriae, den nyligen identifierade orsaken till difteri. De visade att sjukdomens kliniska manifestationer berodde på ett toxin, som de identifierade i urin från infekterade patienter. Det var den första isoleringen av ett bakteriellt exotoxin, och de föreslog att det skulle användas för att utveckla ett vaccin. De visade också att människor kan vara asymtomatiska faryngeala bärare av C diphtheriae. Pasteur var imponerad av Yersins stora vetenskapliga kvaliteter och karaktäriserade hans vanor av tyst arbete som närmast asketiska.

Alexandre Yersin år 1893. Foto av
Pierre Petit. © Institut Pasteur – Musée Pasteur.
År 1888 skickade Roux, som organiserade en kursplan för bakteriologi som skulle presenteras vid det nybyggda Pasteurinstitutet, Yersin till Berlin för att delta i ett tvåmånadersprogram som leddes av den store tyske mikrobiologen Robert Koch (1843-1910), som tidigare hade upptäckt de bakterier som var ansvariga för mjältbrand och tuberkulos. När han återvände undervisade Yersin fem kurser i följd, men han ogillade att undervisa.

Ointresserad av det parisiska livet och genomsyrad av entusiasm för äventyr tog han avsked från Pasteurinstitutet 1890 för att uppfylla sin innersta dröm att efterlikna den skotske upptäcktsresanden David Livingstone (1813-1873) genom att resa till andra kontinenter. Dessutom, som han en gång skrev till sin mor, var han osäker på en karriär inom mikrobiologin: ”Vetenskaplig forskning är mycket intressant, men Pasteur har helt rätt när han säger att om man inte är ett geni måste man vara förmögen för att arbeta i ett laboratorium och riskera att leva en eländig tillvaro, även om det ger en viss vetenskaplig berömmelse”.

Enligt uppgift blev han fartygsläkare och reste till en början mellan Saigon och Manila. Han lärde sig vietnamesiska för att kunna kommunicera med besättningen, och för att lindra resornas monotoni studerade han även navigering och kartografi. Efter ett år började han segla mellan Saigon och Haiphong längs Vietnams kust. Landet var då en del av Franska Indokina, som 1887 bildades som en federation av tre vietnamesiska regioner – Tonkin i norr, Annam i det centrala området och Cochin China i söder – samt Kambodja, och Laos annekterades 1893. Eftersom han insåg att ingen europé hade besökt en stor del av detta område genomförde han fyra utforskningar i inlandet 1891-1894. Trots att han var liten till storleken hade han den extraordinära uthållighet och uthållighet som krävdes för att klara av utmaningarna under dessa farliga och fysiskt krävande resor. Resorna skedde ofta till fots, och han var tvungen att kämpa mot oländig terräng, hetta, regn, blodiglar, tigrar, myggor, tropiska sjukdomar och ibland skrupelfria guider och tolkar. Han stötte också på fientlighet från vissa byhövdingar, som nekade honom passage genom sina territorier. Han använde kronometrar, höjdmätare och kompasser för att kartlägga områdena och skrev detaljerade anteckningar om geografi, flora, fauna och människor som han såg längs vägen. Utifrån dessa erfarenheter gjorde han rekommendationer för vägbyggen, gruvdrift och jordbruk.

Hans första resa, i juli 1891, var ett ambitiöst försök att resa från kusten sydväst över Annamitbergen till Saigon 500 km bort. Under resan i kraftigt regn nådde han endast platån Djiring, där han för första gången träffade montagnarderna, invånarna på det vietnamesiska höglandet. Han drabbades av en svår malariaattack och kunde inte hitta fler guider, varför han avbröt sin resa och återvände till kusten i oordning, med nakna och blödande fötter.

Bukten vid Nha Trang vid sekelskiftet 1900. Alla rättigheter förbehållna.
Albert Calmette (1863-1933), senare känd för att ha utvecklat ett vaccin mot tuberkulos (Bacillus-Calmette-Guerin ), hade skickats från Pasteurinstitutet i Paris för att grunda en filial i Saigon. Han övertalade Yersin att gå med i den franska koloniala hälsovårdstjänsten, som enligt honom skulle bidra till att stödja ytterligare utforskningar. I mars 1892 påbörjade Yersin en officiellt godkänd resa på tre månader från kusten i Nha Trang – en region som han skulle bli förälskad i och bosätta sig i permanent – västerut genom det centrala höglandet in i Kambodja och nå Mekongfloden. Hans tolk stal en stor del av hans varor och deserterade. Yersin reste sedan söderut på en flodbåt till Phnom Penh innan han återvände till Saigon. Under resan kartlade han området kring Mekongfloden, gjorde observationer om infödingarna och tog många belysande fotografier. Kinin förhindrade malaria, men han drabbades av ett allvarligt anfall av dysenteri.

I oktober 1892 återvände Yersin till Paris, där han med Pasteurs hjälp fick finansiering för sin nästa expedition. I februari1893 påbörjade han en sju månader lång resa från Saigon för att utforska den södra delen av det centrala höglandet, och gick i nordostlig riktning och upptäckte längs vägen den bördiga platån Lang Bian. Han beundrade de höga träden, sjöarna, vattenfallen och det tempererade klimatet och rekommenderade att man skulle bygga en semesterort där för franska tjänstemän. Resultatet blev den charmiga byn Dalat, som också blev en källa till grönsaker och frukter för det vietnamesiska låglandet.

Andra viktiga prestationer under denna resa var att utveckla exakta kartor, inklusive höjden och konfigurationen av dess berg, registrera invånarnas seder och bruk samt beräkna dess potential för handel, boskap, gruvdrift och skogsbruk. I juni kom han ikapp några förrymda fångar och deras fem rebellhövdingar, som han bekämpade ensam och ådrog sig ett sabelsår i höger hand och ett slag från en gevärskolv i höger ben som gjorde honom invalidiserad i flera dagar. När den främsta rebellhövdingen senare arresterades bevittnade Yersin hans avrättning och beundrade offrets orkeslöshet, som fick utstå fyra slag med ett svärd innan han slutligen halshöggs.

Hans sista utforskning var en tre månader lång resa 1894 från havet västerut till det centrala höglandet, där han följde en varierande kurs norrut som slutligen slutade vid kusten i Da Nang. Den här gången hade han vakter med sig. Återigen gjorde han detaljerade geografiska observationer och noggranna kartor över de viktiga byarna och landmärkena, men var tvungen att överge nästan all sin utrustning på grund av ospecificerade svårigheter.

Militära läkare på Saigon
hospitalet, år 1893. Yersin är den första
från vänster, bakre raden (hans namn är
skrivet över hans vita uniformsjacka).
Albert Calmette sitter, första från
vänster, främre raden. © Institut Pasteur.
När Yersin återvände bad Calmette honom att åka till den brittiska kolonin Hongkong för att undersöka utbrottet av pest där, vilket inledde den tredje pandemin. Han anlände den 15 juni 1894 med en personal på endast två outbildade personer, varav en snabbt försvann med Yersins pengar.Yersins enda utrustning bestod av ett mikroskop, en autoklav och odlingsmaterial. Hans ankomst till Hongkong skedde tre dagar efter Shibasaburo Kitasato (1852-1931), som den japanska regeringen också hade skickat för att undersöka epidemin. Kitasato var en berömd mikrobiolog som tillbringade sju år i Robert Kochs laboratorium i Berlin, där han utvecklade anaeroba tekniker som gjorde det möjligt för honom att för första gången isolera orsaken till stelkramp (Clostridium tetani) i renkultur. Dessutom upptäckte och karakteriserade han dess exotoxin och framställde tillsammans med Emil Behring (1854-1917) tetanusantitoxin. Kitasato kom till Hongkong med sex assistenter och fick ta emot en välvillig gästfrihet av den skotska läkaren James Lowson (1866-1935), som var överintendent för Government Civil Hospital. Han försåg Kitasato med laboratorier och faciliteter för obduktioner. Den 14 juni upptäckte Kitasato en bacill i postmortala prover. Han inokulerade en mus och såg en liknande bakterie hos en annan patient. Lowson var övertygad om att Kitasato hade hittat orsaken till pesten och telegraferade den brittiska tidskriften Lancet med detta påstående.

Japansk mikrobiolog
Shibasaburo Kitasato (1852-1931).
© Institut Pasteur – Musée Pasteur.

Superintendents House and Government Civil Hospital in Hong Kong ca 1893.
Colonial Office Photographic Collection. Bilden är troligen tagen från Bonham Road och tittar
mot hamnen, med Stonecutter’s Island i bakgrunden. © National Archives, UK.
Lowson var mindre entusiastisk över Yersin, som var opassande, oförmögen att tala engelska, blyg och, i motsats till Kitasato, okänd. Lowson vägrade Yersin tillträde till obduktioner. Yersin lyckades dock få en halmtäckt bambuhydda uppförd på området för ett nyligen ombyggt sjukhus, där han inrättade sitt laboratorium. Den 20 juni mutade han, på inrådan av en italiensk missionär, några engelska sjömän som ansvarade för sjukhusets bårhus så att han fick tillåtelse att ta bort några bubos från liken innan de begravdes. Han skyndade sig till sitt laboratorium med proverna, gjorde objektglas och upptäckte massor av mycket små, tjocka baciller med rundade ändar. Bakterierna var gramnegativa och uppvisade bipolär färgning med anilinfärgämnen. Han inokulerade agar, och när isolaten injicerades i möss och råttor gav de upphov till pest. Den 23 juni visade han att råttor som dog på Hongkongs gator, liksom människor, hade bubblor fyllda med ett enormt antal av samma bakterier. Yersin drog slutsatsen att råttor var den huvudsakliga smittbäraren av pest.

Och även om Yersin tydligt identifierade pestbacillen hade Kitasato tydligen upptäckt den sex dagar tidigare. De objektglas som Lowson och Kitasato skickade till The Lancet och British Medical Journal tycktes dock visa två organismer: små baciller, men också diplocker. Kitasato kunde dessutom inte ange om bacillen var grampositiv eller gramnegativ, och han antydde felaktigt att den var svagt rörlig. En trolig förklaring till Kitasatos förvirrande första rapporter är att en annan bakterie, möjligen Streptococcus pneumoniae, kontaminerade hans odlingar. Frågan om prioriteringen av att först hitta orsaken till pesten genererade betydande kontroverser, som förvärrades av falska påståenden och motsägelsefulla uttalanden som Kitasato och hans kollegor gjorde efteråt, där Kitasato ibland insisterade på att den mikrob som han identifierade var annorlunda än Yersins isolat. Den definitiva lösningen på denna debatt återspeglas i nomenklaturen för pestbacillen. Den kallades Bacterium pestis före 1900, Bacillus pestis fram till 1923 och Pasteurella pestis fram till 1970, då den fick sitt slutliga namn, Yersinia pestis.

Yersinia
pestis,
discovered
by
Yersin
during
the Hong
Kong
plague
epidemic
in 1894.
© Institut
Pasteur.

Yersin står framför den halmtäckta bambuhydda i Hong Kong 1894 där
han gjorde sin viktiga upptäckt av pestbacillen. Yersin Photograph Collection.
© Institut Pasteur – Musée Pasteur.
Yersins engagemang för pesten slutade inte med att han upptäckte dess orsak. År 1895 var han tillbaka i Paris och arbetade tillsammans med Calmette på ett serum mot pest som erhölls genom att injicera baciller i hästar. Han återvände till Nha Trang senare samma år, och när pesten återkom 1896 prövade han behandlingen på en 18-årig kinesisk seminarieelev den 26 juni. Det var den första dokumenterade användningen av serum mot pest, och patienten överlevde, liksom 21 av 23 andra offer som fick hans resterande förråd. Snart satte han upp serumproduktion i Nha Trang, där han byggde ytterligare ett Pasteurinstitut som bestod av ett sjukhus, vaccinationscenter, laboratorium och observatorium. Han bodde där större delen av resten av sitt liv. År 1897 bröt pesten ut i Indien och Yersin introducerade sin behandling där. Yersins antiserum och andra liknande formuleringar, som användes fram till införandet av antimikrobiella medel, minskade dödligheten i pest från cirka 80 % till cirka 35 %. Med användning av streptomycin från och med 1947 var den cirka 5-10 %, vilket fortfarande är den nuvarande siffran med gentamicin- eller doxycyklinbehandling.

Yersin hade alltid varit ambivalent när det gäller medicinsk praxis. I ett brev skrev han: ”Jag finner stort nöje i att behandla dem som kommer till mig, men jag skulle inte vilja göra medicin till mitt levebröd. Jag skulle aldrig kunna be en patient att betala mig för behandlingen….. Jag betraktar medicin som ett sakralt ämbete, likt prästerskapet. Att kräva betalning för att behandla en sjuk är ungefär som att säga: ’Dina pengar eller ditt liv’.” Efter sitt arbete med pesten engagerade han sig därför i andra sysslor. År 1899 etablerade han den första plantskolan för gummiträd i Vietnam, efter att ha importerat plantorna från Brasilien, och 1904 sålde han den första insamlingen av latex till företaget Michelin. Den franska regeringen bad honom hjälpa till att grunda en medicinsk skola i Hanoi och han var dess direktör 1902-1904. Han utsågs till övergripande direktör för Pasteurinstituten i Indokina. År 1915, efter första världskrigets utbrott, bestämde han sig för att Indokina skulle tillverka sitt eget kinin, som kommer från barken på cinchona-träden. Det var svårt att hitta lämpliga odlingsförhållanden, men med hjälp av frön som han hade skaffat sig på Java lyckades han så småningom.

1919 blev han inspektör för Pasteurinstituten i Indokina och 1923 fick han hederstiteln generalinspektör när han gick i pension. Han började intressera sig för astronomi, radio, fotografi och franska bilar och köpte successiva modeller som han körde i Vietnam. År 1933 utsågs han till medlem av det vetenskapliga rådet vid Pasteurinstitutet i Paris, dit han årligen reste för att delta i dess möten. Den 30 maj 1940, i slutet av sitt sista besök, tog han ett midnattsflygplan med destination Saigon bara sex timmar innan den invaderande tyska armén stängde flygplatsen i Paris. Tillbaka i Nha Trang, där han bevittnade den japanska ockupationen av Indokina, dog han fridfullt den 27 februari 1943 vid sjuttiosju års ålder. På hans gravsten finns inskriptionen ”Välgörare och humanist, vördad av det vietnamesiska folket”. Han är fortfarande berömd i Vietnam, där gator bär hans namn, hans gravplats är hedrad och hans bostad i Nha Trang är ett museum. Pagoden Linh Son Phap i byn Suôi Cat, cirka 20 km från Nha Trangbukten, innehåller en helgedom till Yersin, där hans porträtt är föremål för en intensiv kult.

Yersins hus och kupolen till hans observatorium i Nha Trang.
© Institut Pasteur – Musée Pasteur

Yersins helgedom vid den buddhistiska Lihn Son Phap-pagoden nära Nha Trang.
Alla rättigheter förbehållna.
Yersins upptäckt av pestbacillen och dess förekomst hos råttor lämnade flera frågor obesvarade. Det var oklart hur råttor eller människor fick bakterien. Paul-Louis Simond (1858- 1947), en annan Pasteur-utbildad mikrobiolog, noterade att människor säkert kunde hantera råttor som hade dött av pesten flera timmar tidigare, men inte när djuren just hade dött. Han föreslog att det måste finnas en mellanhand mellan råttan och människan och föreslog råttloppan (Xenopsylla cheopsis) som den skyldige. När ett råttkadaver svalnar söker lopporna efter ett annat djur med varm kropp, helst en annan råtta, men om ingen finns tillgänglig räcker det med människor. När han studerade sjukdomen i Indien fann han pestbaciller i tarmarna på loppor från infekterade råttor, men inte i dem från friska råttor. Simond placerade en råtta som drabbats av pest i en burk och placerade en frisk råtta ovanför den på en skärm, tillräckligt nära för att lopporna skulle kunna hoppa, men tillräckligt långt bort för att undvika direktkontakt mellan djuren. Den friska råttan fick pest. När en råtta med pest, men utan loppor, på samma sätt inhystes med friska råttor inträffade ingen infektion. När loppor lades till utvecklades dock pest. Efterföljande studier, varav många utfördes av den indiska pestkommissionen som bildades 1905 och som bestod av både brittiska och indiska forskare, löste flera andra frågor om källan till och överföringen av pesten. Y pestis kommer in i X cheopsis när den suger blod från infekterade råttor, som har hög bakteriemi. När de sedan äter upp infekterade loppor spyr upp bakterierna i bettstället, vilket överför bacillerna till en ny värd.

För närvarande finns pestförekomster på alla kontinenter utom Australien och Antarktis. Reservoaren för organismen är ett kroniskt bärartillstånd hos olika vilda gnagare – t.ex. gerbilar, murmeldjur, fältmöss och jordekorrar – som till skillnad från råttor förblir relativt friska trots långvarig bakteriemi. Dessa däggdjur får vanligtvis Y pestis genom bett från loppor, inklusive andra arter än X cheopsis. Y pestis kan dock också överleva i månader i jord som, om den är kontaminerad, kan orsaka infektion när gnagare andas in eller får i sig den. Moderna observationer har bekräftat de kliniska drag som beskrevs vid de tidigare pandemierna. Sjukdomen uppträder huvudsakligen i tre former: 1) böldpest, med feber och svullna, ömma, nekrotiska och blödande lymfkörtlar, 2) septicemisk pest, där bakteriemi uppträder, men ingen böldpest utvecklas, 3) lungpest, antingen som en komplikation till bakteriemi eller genom inandning av aerosoliserade bakterier från människor med pestpneumoni eller från andningssekret från infekterade däggdjur. Förutom överföring via loppor och inandning av Y pestis kan pest uppstå genom direkt hantering av infekterade djurvävnader eller genom intag av organismen. Inkubationstiden är 2-10 dagar, och i den buboniska formen förflyttar sig Y pestis från inokulationsstället till de regionala lymfkörtlarna, där bubblor bildas. De pustler, karbunkel och sår som beskrivs i äldre rapporter är troligen en infektion med Y pestis vid loppbettet. De olycksbådande svarta fläckarna (”tokens”) kan också ha varit primära infektioner, men en del var troligen hudblödningar och kallbrand till följd av disseminerad intravaskulär koagulation. Slutligen har studier av DNA som isolerats från tänder från pestoffer i antika gravplatser visat att de två första pandemierna verkligen orsakades av Y pestis, även om de verkar vara från olika stammar. Dessa undersökningar bekräftar att den lilla bacill som Alexandre Yersin upptäckte under många århundraden har dödat tiotals miljoner människor, vilket gör den till den mest dödliga bakterien i mänsklighetens historia. ■

Xenopsylla cheopsis, den vanliga råttloppan,
vektor för pest och murin (endemisk)
tyfus. © Institut Pasteur

.