Ett öppet brev till American Society of Anesthesiologists: Amy J. Reed MD, PhD (1973-2017)

Ärade herr ordförande och ständiga medlemmar i American Society of Anesthesiologists,

Jag skriver detta öppna brev till er om en av ert samhälles medlemmar, min fru Amy Josephine Reed MD, PhD.

Amy avled den 24 maj 2017, knappt 44 år gammal, av komplikationer orsakade av ett gynekologiskt ingrepp, känt som morcellation.

Du kan läsa i hennes röst, här.

Amy J. Reed var valediktorian från sin gymnasieskola, och en Phi Beta Kappa examen från Pennsylvania State University. Hon tog sin läkarexamen och doktorsexamen vid University of Pennsylvania’s School of Medicine. Hon avslutade sin utbildning till specialist och fellowship vid Hospital of the University of Pennsylvania (HUP) 2011 och blev dubbelt certifierad i anestesiologi och Critical Care Medicine. Därefter tjänstgjorde hon som anställd anestesiolog och intensivist vid Beth Israel Deaconess Hospital i Boston – och sedan återigen vid HUP.

Jag och alla hennes kollegor kan intyga att Amy J. Reed älskade att vara anestesiolog och intensivist – och hon utövade sitt yrke med passion, ödmjukhet, tålamod, engagemang och gott humör.

Amy var en av er på de högsta och mest fulländade nivåerna inom utbildning och praktik. Men i oktober 2013 föll hon till följd av ett systemfel av vårdslöshet i kirurgisk praxis i en gynekologisk operationssal på Brigham and Women’s Hospital (BWH) i Boston. Närmare bestämt, tills Amys komplikation offentliggjordes och en kamp för kvinnors hälsa började rasera, antog de flesta gynekologiska kirurger att kvinnors livmoderfibroider var godartade. Och morcellering ansågs vara en liten teknisk detalj, trots att det fanns tydliga bevis för skada i specialitetens egen litteratur.

Som ett resultat av den kampanj som Amy förde efter sin komplikation på BWH utfärdade FDA slutligen en varning, vilket praktiskt taget eliminerade användningen av kraftmorcellatorn från gynekologin i Förenta staterna och många länder utomlands. FDA uppskattar och bekräftar att i storleksordningen en av 350 kvinnor med symtomatiska livmoderfibroider bär på ett ockult eller missat livmodersarkom, som när det morcelleras av en gynekolog kan spridas eller uppdykas med dödliga konsekvenser – vilket hände dr Amy J. Reed och många andra.

Omedelbart efter FDA:s förfrågan i juli 2014 drog J&J, den största tillverkaren av Gynecare-morcellatorn, tillbaka sin apparat från den globala marknaden. Men ett annat framstående märke av anordningen som marknadsförs av STORZ finns fortfarande på marknaden och används i många operationssalar i USA och utomlands – ironiskt nog just den anordning som orsakade skada för dr Reed och orsakade hennes död.

I dag, trots att power morcellation i stort sett har dragit sig tillbaka från gynekologin på större medicinska centra, fortsätter ett stort antal gynekologer och andra yrkesutövare att tro att Amys kampanj för kvinnors hälsa inte var något annat än ett känslomässigt publicitetsjippo – och att risken på mindre än 1 procent för en ockult malignitet i livmoderfibroider är en acceptabel risk för patienterna. Men sådana reaktioner visar i vilken grad det utilitaristiska tänkandet inom vårt yrke har övertagit de beprövade principerna för medicinsk etik. Med bokstavligen hundratusentals fibroidoperationer som dagligen utförs rutinmässigt i operationssalar för gynekologisk kirurgi i Förenta staterna och utomlands, innebär en risk på mindre än 1 % fortfarande att tusentals intet ont anande kvinnor utsätts för undvikbar iatrogen skada – det vill säga ett inte försumbart antal patienter som skadas av en specifik, felaktig och helt undvikbar metod.

Som en specifik anordning eller praxis orsakade undvikbara dödsfall intraoperativt i en takt av en på 200-400 är det ingen tvekan om att både kirurger och anestesiologer skulle agera för att undanröja faran. Skillnaden här är att den dödliga konsekvensen av morcellering inte är omedelbart synlig. Men nu när fakta är kända och de flesta gynekologer inte verkar ha några problem med detta, kan anestesiologer ignorera det och fortsätta att utöva sin verksamhet på ett etiskt korrekt sätt? Svaret är nej.

Det krävs ingen ansträngning för att en förnuftig läkare ska förstå att det är en oöverkomligt farlig metod att hugga upp tumörer med malign potential inne i en mänsklig kroppshåla – eftersom den riskerar att sprida eller påskynda en dödlig process. Det är faktiskt ett diktum inom allmän och onkologisk kirurgi att alla massor med malign potential skall avlägsnas en bloc och med goda marginaler. Alla utom gynekologer tycks respektera den principen.

Tyvärr fortsätter ett stort antal gynekologiska kirurger, trots den omfattande publicitet som Amys komplikation har gett upphov till, att morcellera kvinnors fibromer, manuellt eller med hjälp av en kraftmorkellator. Många använder kraftmorkulatorer från tillverkare som STORZ, som fortsätter att sälja den farliga utrustningen utan att ta hänsyn till den dödliga onkologiska fara den utgör för kvinnor.

Manuell morcellering är inte mindre dödlig. Så sent som i december 2016 hörde jag från en kvinna vars systers dolda livmodersarkom morcellerades manuellt av en framstående gynekolog i Kalifornien. Hon dog av katastrofal sarkomatos i buken, precis som min fru, nästan exakt ett år efter en operation för ett förmodat godartat symtomatiskt livmoderfibrom i december 2015 – hon lämnade efter sig en sjuårig dotter och sin man. Detta nästan tre år efter att Amy hade slagit ett mycket högt larm, internationellt och till och med till den här specifika gynekologen själv. Budskapet är att gynekologer inte tar den farliga onkologiska potentialen hos fibroider på tillräckligt stort allvar – de tror att det är en överdriven fara.

Detta för mig till det budskap jag vill förmedla till ASA:s ledning och alla medlemmar: Varje kvinna som drabbas av livmodercancerspridning eller upstaging genom morcellering i händerna på en gynekolog opereras av två uppsättningar läkare – ett gynekologiteam och ett anestesiteam.

Det är sant att i vår specialiserade utövning av medicin sköter vi alla våra egna angelägenheter och respekterar autonomin och sakkunskapen hos våra kollegor inom andra specialiteter. Vi är ”silos” från varandra, både av val och av nödvändighet. Och för det mesta fungerar detta bra. Alla gör sin del för att få patienterna att klara av komplexa operationer på ett framgångsrikt sätt.

Men Amys komplikation och hennes storskaliga folkhälsokampanj visade att det finns gripande och farliga undantag från denna regel om engagemang i patientvården.

För att klargöra att när en gynekolog använder sig av en narkosläkares sakkunskap för att utföra en morcellelering på en kvinna är det inte bara gynekologen som bär ansvaret för patientens välbefinnande, utan även narkosläkaren. Och om GYN misslyckas med att göra det på rätt sätt har anestesiologen den etiska skyldigheten att begränsa skadan.

Förutom hennes sex underbara barn är arvet från dr Amy J. Reeds liv att många hundra, om inte tusentals intet ont anande kvinnor och deras familjer kommer att skonas från den dödliga komplikation som en kraftmorselering innebär för eftervärlden. När det gäller min fru är det ett obestridligt faktum att Amy på egen hand eliminerade en av människan orsakad cancerrisk för kvinnor över hela världen. Men hennes budskap till er, hennes kollegor inom anestesiologin, är ännu mer djupgående. Faktum är att det är en uppmaning till vapen som ingen av er kan ignorera nu.

Här ber jag varje medlem av ASA som deltar i en gynekologisk operationssal där livmoderfibromtumörer behandlas av en gynekolog, att komma ihåg namnet Amy Josephine Reed – och fråga dina gynekologkollegor om de är säkra på att din patient inte är en annan Amy Reed. För jag garanterar dig att de inte kommer att kunna göra en sådan försäkran, vilket gör deras avsikt att morcellera till en farlig praxis som kan skada din patient oåterkalleligt.

Ledarskap kommer i många former. Ibland är det kompromisser och samförståndsskapande som utmärker ledarskapet. Ibland är det högljudda och skarpa meningsskiljaktigheter från en felaktig och farlig norm som utmärker ledaren.

I fallet med en kvinna som morcelleras av en gynekolog i din operationssal är det meningsskiljaktigheter och tvivel om giltigheten av detta kirurgiska tillvägagångssätt hos dina gynekologkollegor som kommer att utmärka din karaktär och styrka som läkare, ledare och yrkesmänniskor.

I din kollegas, min hustru, anestesiolog och intensivist Amy Josephine Reed MD, PhD:s namn ber jag dig att högljutt ifrågasätta och vid behov avbryta dina GYN-kollegors operationer som innefattar morcellering av livmoderfibromtumörer hos kvinnor. I vår yrkesutövning är det helt enkelt oetiskt att acceptera undvikbara sidoskador på en minoritetsgrupp av mottagliga patienter, till förmån för majoritetens verkliga eller förmodade fördel. Och sådana kognitiva fel i vårt yrke leder till omotiverade iatrogena skador och oförlåtliga dödsfall för intet ont anande patienter. Gör inte denna gynekologiska fara möjlig.

Din med respekt och i vänskap,

Hooman Noorchashm MD, PhD

Hjärtkirurg.