Fallbaserat lärande: ångeststörningar

Angslan är ett vanligt psykiskt tillstånd som drabbar cirka 6,6 % av befolkningen i England varje vecka, och en av sex vuxna upplever eller identifieras som en vuxen med ett vanligt psykiskt tillstånd varje vecka,
. Uppgifter tyder på att det är nästan dubbelt så sannolikt att kvinnor får diagnosen ångest jämfört med män, men orsaken till detta är oklar,
. Även om ett stort antal människor påverkas av psykiska hälsoproblem (t.ex. ångest eller depression) är det endast 39 % av vuxna i åldern 16-74 år som får tillgång till behandling för dem
.

Psykiatriska hälsoproblem förvärras vanligtvis med tiden och kan ha en negativ inverkan på sociala aktiviteter, relationer, karriärprestationer, akademiskt arbete och allmän livskvalitet
. Patienter med tillstånd som generaliserat ångestsyndrom (GAD) ses ofta i samhället, och farmaceuter har möjlighet att påverka patientens livskvalitet avsevärt genom att informera om de behandlingsalternativ som finns tillgängliga
. Även om tillfällig ångest är en normal aspekt av det dagliga livet, kan ihållande symtom tyda på en eventuell förekomst av en ångestsjukdom, som ofta kan vara försvagande. Ångest har också varit känd för att påskynda fysiologiska reaktioner, t.ex. takykardi och hyperhidros
. ”Funktionsnedsättning” är en term som ofta används för att beskriva i vilken grad en sjukdom kan begränsa en persons förmåga att utföra vissa av sina normala dagliga sysslor; ångest kan påverka detta i olika grad
.

Det finns flera faktorer som kan predisponera för eller potentiellt uppmuntra manifestationen av ångest, som ofta kan tillskrivas en kombination av genetiska och miljömässiga faktorer
. Dessutom tyder studier på att användning av alkohol och olagliga droger, särskilt användning av stimulantia och hallucinogener, är förknippade med högre incidens
. Fall av övergrepp under barndomen och sexuella övergrepp identifieras också som potentiella orsaksfaktorer för ångest och depression
. Det finns dock ett brett spektrum av patienter som drabbas av ångest och för vilka det ofta finns en okänd orsak.

Typer av ångest

Angestsyndrom är en inkluderande term för flera störningar, inklusive:

• GAD;
• Panikångest;
• Fobier;
• Selektiv mutism;
• Skildringsångest;
• Skildringsångest;
• Socialt ångestsyndrom
  .

De vanligaste typerna av ångestsyndrom inkluderar:

• Socialt ångestsyndrom – detta anses vara den vanligaste formen av ångest; i upp till 50 % av fallen finns det hos individer vid 11 års ålder
  . Symtomen omfattar en ihållande rädsla för sociala prestationer, panikattacker och en stor rädsla för att förödmjuka sig själv offentligt
  ;
• Phobisk störning – detta avser i stort sett en rädsla för platser, situationer, föremål och djur. Till exempel anses agorafobi ofta bara vara en rädsla för öppna platser, men den är mycket allvarligare och kan innefatta en rädsla för att befinna sig på en plats som individer kommer att ha svårt att fly från eller få hjälp om saker och ting går fel
  .

Underhållsbeteende är gemensamt för både social ångeststörning och fobisk störning, där patienterna aktivt försöker undvika att stöta på det fruktade stimuluset (t.ex. genom att undvika att gå ut, som i fall av agorafobi),,
. Detta beteende kan ha en enorm inverkan på patientens förmåga att bibehålla sin funktionsförmåga.

Symtom och diagnos

Symtomen kan innefatta känslor av rastlöshet, hjärtklappning, koncentrationssvårigheter, okontrollerbar oro, sömnstörningar och allmän irritabilitet
.

Diagnosen ångest skulle inledningsvis ställas av en allmänläkare efter en omfattande genomgång av följande:

• Symtomatisk presentation av patienten;
• Symtomens frekvens;
• Strängningsgrad;
• Funktionsnedsättning.

Historia av substansmissbruk, komorbiditeter och tidigare sjukdomshistoria bör beaktas som en del av ett holistiskt tillvägagångssätt för diagnos
.

Det är dessutom nödvändigt att överväga differentialdiagnoser innan en formell diagnos ställs. Anemi och hypertyreos är två tillstånd som måste uteslutas och/eller behandlas eftersom de båda kan uppvisa symtom på ångeststörningar,
. Blodanalyser och ytterligare tester kan vara nödvändiga för att säkerställa att en korrekt diagnos ställs,
. Enligt National Institute for Health and Care Excellence (NICE) kan diagnostiska verktyg, såsom Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, användas vid ångeststörningar
. Kriterierna omfattar minst sex månader av oupphörlig och okontrollerbar oro, som inte står i proportion till den faktiska risken, och tre av följande symtom:

• Lätt trötthet;
• Rritabilitet;
• Muskelspänningar;
• Svår koncentration;
• Restlöshet/nervositet;
• Sömnstörningar
  .

I ”International Classification of Diseases, 10th revision”, ett verktyg för sjukdomsklassificering, finns liknande kriterier
. Det finns också andra resurser tillgängliga för vårdpersonal att arbeta igenom tillsammans med patienterna, t.ex. frågeformuläret GAD-7 för ångest och frågeformuläret Personal Health Questionnaire-9 (PHQ-9) för depression
. Frågorna handlar vanligtvis om hur ofta vissa symtom har förekommit under de föregående två veckorna. Både GAD-7 och PHQ-9 gör det möjligt för bedömare att skilja mellan ångest och depression och ger en indikation på hur allvarlig presentationen är, vilket kan vägleda terapin. Dessa ställs vanligtvis av en allmänläkare under ett första samråd med patienten och kan innehålla frågor som t.ex: Under de senaste två veckorna, hur ofta har du varit besvärad av att känna dig nervös, orolig eller nervös?”

GAD-7 frågeformuläret kan också användas som ett verktyg för att avgöra hur allvarlig presentationen är, där poäng på 5 och högre, 10 och högre och 15 och högre (av 21 möjliga) hänvisar till lindrig, måttlig och allvarlig ångest, respektive
. Högre poäng är starkt förknippade med funktionsnedsättning, även om individuella egenskaper hos presentationen kommer att påverka hur patienten behandlas.

Behandling

Farmakologisk behandling

För patienter med lindrig ångest rekommenderas inte läkemedelsbehandling. Enligt NICE:s riktlinjer rekommenderas dock farmakologisk behandling när betydande funktionsnedsättning föreligger
. Första linjens läkemedelsbehandling omfattar selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI; t.ex. sertralin eller fluoxetin)
.

SSRI används i stor utsträckning för GAD och tolereras ofta väl. Dessutom anses de vara säkrare vid överdosering än de flesta andra läkemedel med liknande indikation, eftersom de medför en lägre risk för hjärtledningsavvikelser och kramper,,
. Selektiva serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI; t.ex. duloxetin och mirtazapin) är ett lämpligt alternativ; pregabalin är ett tertiärt alternativ om de andra är olämpliga eller tolereras dåligt
.

Det är viktigt att hantera patienternas förväntningar på farmakologiska behandlingar. Att ge ett tydligt budskap om att det kan ta mellan fyra och sex veckor innan patienten märker en nytta av sitt läkemedel är viktigt, eftersom detta kommer att bidra till att säkerställa att de tar sin medicin enligt anvisningarna. Patienterna bör också göras medvetna om biverkningar och avvänjningsprocessen (t.ex. associerade biverkningar) innan behandlingen påbörjas
.

De vanligaste biverkningarna av SSRI är onormal aptit, arytmier, nedsatt koncentrationsförmåga, förvirring, gastrointestinala obehag och sömnstörningar
. Incidensen av biverkningar rapporteras vara högst inom de två första veckorna efter behandlingsstart
. Även om de vanligaste biverkningarna tenderar att förbättras med tiden kan sexuell dysfunktion kvarstå
. Det finns en ökad risk med SSRI i vissa patientgrupper (t.ex. unga vuxna, barn och patienter med en tidigare historia av suicidalt beteende) för självmordstankar och självskadebeteende; därför måste initiering av SSRI ses över varje vecka hos personer under 30 år under de första fyra veckorna av behandlingen. Om risken för återkommande suicidalt beteende är ett bekymmer kan vårdpersonalen vilja söka råd hos det lokala kris- eller hembehandlingsteamet; SSRI har i allmänhet en bättre säkerhetsprofil än andra läkemedel som används mot ångest, men kan i detta fall kräva frekvent övervakning,
.

SSRI är en av flera läkemedelsklasser som utgör en risk för långt QT-syndrom, som uppkommer till följd av ett förlängt QT-intervall vid mätningar av elektrokardiogrammet av hjärtat. Detta kan leda till torsades de pointes (en specifik typ av onormal hjärtrytm) och eventuell plötslig hjärtdöd
,
.

Det är viktigt att SSRI-preparat sätts ut långsamt för att minimera förekomsten av SSRI-syndromet – ett abrupt behandlingsstopp som kan orsaka en kombination av psykologiska och fysiologiska symtom; de vanligaste inkluderar illamående, yrsel, huvudvärk och letargi
. En långsam nedtrappning av läkemedelsdoserna under flera veckor kommer att mildra effekterna av abstinensen och minimera onödig återinsättning av SSRI
.

Överväganden för selektiva serotoninåterupptagshämmare och selektiva serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare

Serotoninsyndromet är en allvarlig biverkning som kan uppstå vid användning av SSRI och SNRI. Det uppstår till följd av överaktivering av 5-HT1A- och 5-HT2A-receptorerna, som påskyndas av användning av serotonerga läkemedel
. Symtomen sträcker sig vanligtvis från förvirring och agitation till allvarligare symtom, såsom kramper, arytmier och medvetandeförlust
. Risken för syndromet är högre om patienterna tar andra läkemedel som kan öka serotoninnivåerna i hjärnan, till exempel tramadol och metoklopramid. Intag av 5-HT1F-agonister, som inkluderar sumatriptan, eller en kombination av läkemedel med samma effekt kan också öka risken
.

Om man beslutar att inleda en SSRI, trots den associerade risken, ska patienterna få lämplig information om syndromet, som finns på eller skrivs ut från NHS webbplats
. Om en patient upplever symtom på serotoninsyndrom ska han eller hon uppmanas att omedelbart kontakta sin husläkarmottagning. Om denna inte är tillgänglig bör de ringa NHS 111 för råd.

Som komplement till serotoninsyndromet har SSRI visat sig bidra till olämplig sekretion av antidiuretiskt hormon, vilket är relaterat till hyponatremi och har symtom som huvudvärk, sömnlöshet, nervositet och agitation
.

Patienter med ångeststörningar bör övervakas så ofta som störningens svårighetsgrad kräver, vilket är viktigt för att skydda patienterna och förbättra deras livskvalitet. I riktlinjer från British National Formulary anges att patienter som påbörjas med ett SSRI bör granskas varannan till varannan vecka efter påbörjandet, med en bedömning av responsen efter fyra veckor för att avgöra om det är lämpligt att fortsätta med läkemedlet
. NICE:s riktlinjer utökar detta genom att uppmuntra tre månaders översyner av läkemedelsbehandlingen för att bedöma den kliniska effektiviteten
.

Nonfarmakologisk behandling

Patienterna bör rådas att minimera alkoholintaget och avsätta tid för aktiviteter som de tycker är avkopplande. De bör också uppmuntras att motionera varje dag och sträva efter 150 minuters motion med måttlig intensitet (t.ex. promenader eller cykling) per vecka, eftersom motion har visat sig förbättra den mentala hälsan,
. En studie har visat att de som motionerade hade 43,2 % färre dagar med dålig psykisk hälsa, där lagsporter hade det största sambandet med minskad belastning på den psykiska hälsan
.

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en vanlig psykologisk behandling som används för personer med ångest. Denna terapi syftar till att omvandla negativt tänkande till mer strukturerade tankemönster, som sedan hjälper patienten att göra förändringar i sina tankeprocesser för att uppmuntra positivt tänkande. KBT är lämplig för patienter som uppvisar pågående ångest och tittar inte på patientens historia
. Denna typ av behandling kan vara användbar för patienter med lindrig ångest, som ett komplement till medicin eller för dem som inte vill ta medicin. Den kan genomföras individuellt eller som en del av en grupp.

Guidad självhjälp – en process där en patient kan arbeta sig igenom en kurs med stöd av en utbildad terapeut – och rådgivning är andra behandlingar som finns tillgängliga via NHS och som kan vara till nytta för patienter med lindrig ångest eller som ett komplement till receptbelagda läkemedel
.

Specialistöverföring och självmordsrisk

Specialistöverföring bör övervägas om patienterna:

• Har inte svarat på den första behandlingen;
• Har komorbiditeter, till exempel alkohol- eller substansmissbruk;
• Har en betydande självmordsrisk.

Hälsovårdspersonal bör alltid bedöma självmordsrisken genom att öppet diskutera patientens känslor för självskadebeteende och överväga andra bidragande faktorer, till exempel användning av receptbelagda eller olagliga droger. Hälso- och sjukvårdspersonal måste ta tillfället i akt att göra ingripanden – till exempel genom att hänvisa patienterna till en akut bedömning av psykisk hälsa eller vid allvarlig oro ringa till räddningstjänsten
.

I Storbritannien kan områdesspecifika samhällsprogram och välgörenhetsorganisationen Anxiety UK ge patienterna ytterligare råd om hur de ska hantera sin ångest. Många primärvårdsnätverk rekryterar dock nu sociala förskrivare, som kommer att ha möjlighet att hänvisa patienterna till lokala grupper som är mer lämpade för individuella behov. Samhällsfarmaceuter har sannolikt också kännedom om lokala stödnätverk.

Fallstudier

*Alla fall är fiktiva

.