Framgångsrikt resultat med aggressiv behandling av akut hemorragisk leukoencefalit | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Akut hemorragisk leukoencefalit beskrevs för första gången som en patologisk enhet av Hurst 1941.1 Det är en sällsynt akut inflammatorisk myelinopati i CNS som kännetecknas av progressivt medvetandeförlust som leder till koma och som åtföljs av fokal neurologisk dysfunktion. Det är nu allmänt accepterat att akut hemorragisk leukoencefalit är den allvarliga delen av den akuta disseminerade encefalomyeliten.2

En 34-årig man presenterade sig med snabbt progredierande dysphasi, höger hemipares och försämrad medvetandegrad under 24 timmar efter en influensaliknande sjukdom under den föregående veckan. Han hade ingen anamnes på andra relevanta tidigare sjukdomar, resor eller vaccinationer och tog inga mediciner.

Vid den första undersökningen var han febril vid 38°C. Han hade en expressiv dysphasi, var sömnig och hade lätt nackstelhet. En höger central ansiktssvaghet förelåg och en munkavelreflex saknades. Han rörde sin vänstra arm och sitt vänstra ben på kommando men böjde endast sin högra arm och sitt högra ben vid smärtsamma stimuli. Datortomografi av hjärnan visade vänster frontoparietalt ödem med masseffekt som orsakade utglesning av sulci och det frontala hornet i laterala ventrikeln och 5 mm förskjutning av mittlinjen (fig 1).

Hans medvetande försämrades ytterligare under de följande timmarna vilket ledde till intubering och överföring till intensivvårdsavdelningen med en presumtiv differentialdiagnos av viral encefalit, bakteriell cerebritis eller akut disseminerad encefalomyelit. Behandling med acyklovir, ceftriaxon, flukloxacillin, fenytoin och dexametason inleddes. Cerebrospinalvätska från ventrikelpunktion visade 25 000 röda blodkroppar/mm3, 53 vita blodkroppar/mm3 (72 % polymorfonukleära celler, 24 % lymfocyter, 4 % monocyter), 1257 mg/l protein och 6 mmol/l glukos. Gramfärgning, bakterieodlingar och kryptokockantigen var negativa.

Dag två av sjukhusintagningen utvecklade han tecken på ökande cerebralt ödem och hans intrakraniella tryck var 90 mm Hg (normalt 15 mm Hg). Medicinsk behandling för att sänka det intrakraniella trycket inleddes med hyperventilation, mannitol och lignokain. Trots dessa åtgärder förblev trycket högt med hemodynamisk instabilitet. Följaktligen utfördes en partiell vänster frontallobektomi utan ersättning av benfliken dag 3.

På grund av hans försämring på bredspektrumantibiotika och aciklovir tillsammans med den föregående influensaliknande sjukdomen ställdes en presumtiv diagnos av akut hemorragisk leukoencefalit och 1000 mg metylprednisolon dagligen i tre dagar gavs. Därefter bekräftade histologin från hjärnbiopsin den kliniska diagnosen (fig. 2). Immunoperoxidas för herpes simplex-virus var negativt. Polymeraskedjereaktionsamplifiering av herpes simplex typ 1 DNA på hjärnvävnad och i CSF var negativ.

Intravenöst immunglobulin gavs i en dos av 30 g dagligen under fem dagar inledningsvis men patienten låg fortfarande i koma. Plasmaferes (fem byten på 2 l varannan dag) och 100 mg/dag cyklofosfamid påbörjades dag 9. Metylprednisolon gavs i en dos av 1000 mg dagligen i ytterligare fem dagar följt av en reducerande steroidkur.

De första tecknen på återhämtning noterades dag 14 då han öppnade ögonen och rörde sin vänstra hand på kommando. Han extuberades dag 17. Den stadiga neurologiska återhämtningen fortsatte och han kunde gå med hjälp och tala vid dag 30. Cyklofosfamid och steroider upphörde dag 40 respektive 50. Vid fyra månader utfördes en kranioplastik. Vid nio månader har han återgått till sitt arbete som revisor och seglar tävlingsmässigt med minimalt neurologiskt underskott.

Aggressiv behandling av patienter med akut hemorragisk leukoencefalit kan leda till ett gynnsamt utfall trots förekomsten av allvarlig neurologisk funktionsnedsättning i början av sjukdomen.3-5 Det kan vara svårt att känna igen akut hemorragisk leukoencefalit, men det finns flera användbara kliniska signaler: Det kan vara svårt att identifiera en leukohaenofluorescens svårligen att upptäcka, men det finns flera viktiga kliniska signaler: (a) en föregående influensaliknande sjukdom, (b) tidiga förändringar på hjärnans datortomografi,6 (c) förekomst av röda blodkroppar och neutrofil pleocytos i CSF, och (d) försämring trots bredspektrumantibiotika och antiviral behandling. Hjärnbiopsi är dock nödvändig för diagnosen.

Hanteringen består av tidig diagnos, aggressiv kontroll av förhöjt intrakraniellt tryck på intensivvården och immunosuppressiv behandling med en kombination av kortikosteroider, plasmaferes och cyklofos- phamid. Immunosuppressiv behandling av akut hemorragisk leukoencefalit bygger på antagandet att det är en autoimmun sjukdom. Det starkaste beviset för detta kommer från dess likhet med experimentell allergisk encefalomyelit och hos människor med akut disseminerad encefalomyelit finns det bevis för aktivering av autoreaktiva T-celler mot myelinbaserat protein.78 Av de immunologiska terapier som har rapporterats vara effektiva är det inte klart vilken som är överlägsen eller vilken kombination som är bäst. Icke desto mindre verkar det klokt att maximera behandlingen hos en svårt handikappad patient.