HIV and ID Observations

The BMJ har just publicerat en randomiserad studie som jämför amoxicillin med placebo för personer med kronisk ländryggssmärta.

Jag skämtar inte.

Det faktum att denna studie publicerades gav upphov till alla möjliga sorters skällsord från det medicinska samfundet. Här, kolla in detta tillsammans med svaren:

Viktig RCT för alla som har behandlat ländryggssmärta med <kontrollerar anteckningar> amoxicillin https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) October 19, 2019

Dr. Juurlink, definitiva poäng för den där <kontrollerar anteckningar> sceniska riktningen! Love it.

Men låt mig försvara de personer som gjorde studien, och gå ännu längre – det här är precis den typ av praktisk, hypotesprövande studie som jag önskar att vi skulle se oftare.

Tänk på problemet – kronisk ländryggssmärta. Den västerländska civilisationens förbannelse, den förekommer hos en fjärdedel av den vuxna befolkningen. Eländet till följd av detta tillstånd resulterar i miljontals årliga kontorsbesök per år, oräkneliga dagar utan arbete och stora ekonomiska förluster.

Oftast känner vi inte till orsaken. Och för svårt drabbade erbjuder våra medicinska behandlingar och operationer okonsekventa fördelar.

Därtill kommer idén om att en undergrupp av patienter med ryggsmärtor – de med vissa inflammatoriska förändringar på bilddiagnostik, kallade ”Modic” efter den person som beskrev dem – skulle kunna ha en låggradig infektion som orsak till denna inflammation.

Teorin är att en degenererande diskus ger en lämplig plats för denna infektion att bosätta sig på, förmodligen efter en tillfällig bakteriemi. Det skulle behöva vara en mycket indolent, långsamt växande infektion, eftersom personer med kronisk ländryggssmärta inte har feber eller andra symtom på akut infektion, och inte heller saknar laboratoriebevis på infektion eller inflammation.

Baserat på data från djur och människor är den ledande kandidaten för denna typ av infektion ingen annan än vår gamla vän Cutibacterium acnes, som här återigen visas på mycket gott humör.

(Kanske är den glad för att, som jag har skrivit tidigare, Cutibacterium acnes brukade vara Proprionobacterium acnes. Det nya namnet är en zillion gånger bättre, särskilt om det uttalas som en söt liten valp, och inte som ett pappersklipp eller som en gammal skitstövel.)

Vi ID-läkare är ganska bekanta med C. acnes som en relativt vanlig orsak till ledprotesinfektioner, särskilt i axeln; dermatologer känner till den som en av de främsta bakterierna som är inblandade i <kontrollerar anteckningar> akne.

C. acnes är en av de vanligaste bakterierna i <kontrollerar anteckningar> akne. acnes dyker också ibland upp i blododlingar, vanligtvis som en kontaminant – men kanske är det inte kontaminanter trots allt!

(Ställ in dramatisk musik här.)

Tanken att C. acnes skulle kunna bidra till kronisk ländryggssmärta har understödts av att organismen ibland isolerats vid ryggkirurgi och av djurmodeller som visar att bakterien kan framkalla dessa Modic-förändringar hos kaniner. Denna information ledde till en kontroversiell randomiserad klinisk studie där man jämförde amoxicillin-klavulanat med placebo hos vuxna med kronisk ländryggssmärta och som visade en signifikant förbättring i behandlingsarmen.

En efterföljande systematisk genomgång drog slutsatsen:

… ytterligare arbete behövs för att avgöra om dessa organismer är ett resultat av kontaminering eller om de representerar en låggradig infektion i ryggraden som bidrar till kronisk ländryggssmärta.

Allt detta för oss tillbaka till den nyligen genomförda studien, där 180 personer med kronisk ländryggssmärta och Modic-förändringar (av två typer) på bilddiagnostik deltog. De randomiserades till oral behandling med antingen 750 mg amoxicillin eller placebo tre gånger dagligen i tre månader. Det primära utfallet var en validerad handikapppoäng ett år senare. De fastställde en skillnad på 4 poäng på skalan som kliniskt betydelsefull.

Resultaten visade att amoxicillingruppen hade signifikant lägre handikapppoäng än placebogruppen, men skillnaden nådde inte upp till tröskeln för att vara kliniskt betydelsefull (den var endast 1,6 poäng). Dessutom upplevde nästan dubbelt så många i amoxicillinarmen en läkemedelsrelaterad biverkning.

Jag håller verkligen med om författarnas slutsatser att ”resultaten inte stödjer användningen av antibiotikabehandling vid kronisk ländryggssmärta”, särskilt om man tar hänsyn till de tillkommande potentiella problemen med att uppmuntra antibiotikaresistens och förändring av människans mikrobiom.

Men beröm till dem för att de gjorde forskningen – även negativa studier är viktiga. Det kunde ha varit H. pylori och magsår, men blev C. pneumoniae och CAD i stället.

Men tänk om det hade fungerat!