Hjärnödem

Cerebralt ödem

Cerebralt ödem (CE) har sedan 1936 erkänts som en komplikation till diabetes mellitus hos barn. Det är i huvudsak en klinisk diagnos, baserad på försämring av det mentala tillståndet under återupplivning för DKA. Tecken och symtom som bör föranleda att man överväger CE är bland annat olämplig sänkning av hjärtfrekvensen, hypertoni, svår huvudvärk, återkommande kräkningar, irritabilitet, letargi eller andra förändringar av det mentala tillståndet.60 Vissa patienter utvecklas till koma, andningsstillestånd och cerebral herniation. De flesta episoder av CE inträffar flera timmar efter det att DKA-behandlingen inletts, men 5-20 % av fallen inträffar vid presentationstillfället, innan behandlingen inletts. Cerebralt ödem är fortfarande den främsta orsaken till död och sjuklighet hos barn med typ 1-diabetes mellitus. Frekvensen av CE i samband med DKA förblir oförändrad trots kliniska ansträngningar för motsatsen.32

Den rapporterade dödligheten till följd av CE varierar kraftigt och är delvis beroende av de kriterier som används för att definiera CE. Det har rapporterats så höga siffror som 50 % till 90 %, men nyare studier56,61 rapporterar lägre siffror på 21 % till 24 %. Totalt sett är incidensen av CE cirka 0,7 % till 0,9 % inom DKA-presentationer. Med andra ord dör ungefär 1 av 400 barn med DKA till följd av CE. Morbiditeten är betydande; i synnerhet förekommer försvagande neurologiska följdsjukdomar hos 21-26 % av barnen med DKA-relaterad CE.56, 61 Även om öppenhjärtig CE är ovanlig finns det omfattande uppgifter som tyder på att subklinisk eller asymtomatisk CE förekommer hos många barn med DKA, kanske till och med hos majoriteten av dem. Begränsade uppgifter tyder på att subtila hjärnskador också kan vara förknippade med DKA, även i avsaknad av kliniskt uppenbar CE.62

Patofysiologin för CE är fortfarande gåtfull. Flera orsaksteorier har föreslagits för förekomsten av CE under DKA. Idiogena, osmotiskt aktiva substanser som reglerar cellvolymen har antagits spela en roll för att orsaka DKA-relaterad CE. Särskilt taurin (2-aminoetansulfonsyra) anses spela en kritisk roll i neuroosmoregleringen under DKA.63 Alternativt har man antagit att cerebral hypoperfusion (orsakad av volymdepletion) före DKA-behandlingen och effekterna av reperfusion under DKA-behandlingen kan leda till CE och cerebrala skador.64,65 Direkta effekter av ketonkroppar och inflammatoriska cytokiner på blod-hjärnbarriärens funktion har också antagits spela en roll.66,67 Hittills är dock den exakta patofysiologin för CE fortfarande olöst och flera faktorer kan vara inblandade.

Epidemiologiska studier av riskfaktorer för CE visar att barn med högre initiala koncentrationer av blodureakvävekväve, lägre initiala PCO2-koncentrationer och större acidos vid tidpunkten för presentationen av DKA tycks löpa störst risk att drabbas av CE.56,65,68,69 En avtrubbad ökning av den uppmätta serumnatriumkoncentrationen under DKA-behandlingen har också förknippats med ökad risk för CE, liksom behandling med bikarbonat.56 Tidig administrering av insulin (inom den första timmen) var också förknippad med ökad risk för CE i en studie.68 Studier som utvärderar effekten av variationer i protokoll för vätskeadministrering på risken för CE har gett motstridiga resultat. Ännu finns det inget tydligt samband mellan någon aspekt av vätskebehandlingen och ökad risk för CE.

När diagnosen CE har ställts är behandlingen brådskande och bör inte fördröjas i väntan på bildundersökningar eller ytterligare tester. Intravenös mannitol (0,25-1 g/kg) bör administreras omedelbart. Nya rapporter föreslår användning av 3 % saltlösning i bolus eller som kontinuerlig infusion för behandling av CE, men data som visar på positiva effekter är begränsade till fallrapporter.70,71 Kontinuerlig övervakning på intensivvårdsavdelningen är nödvändig. Lungstöd genom endotrakeal intubation kommer sannolikt att krävas på grund av allvarliga förändringar i mentalt status, försämrade luftvägsreflexer och förändrad andningsdrift. Terapeutisk hyperventilation hos intuberade patienter har dock förknippats med sämre resultat.72 Därför bör man undvika att sänka Pco2 under patientens egen kompensation för metabolisk acidos hos barn med DKA utom när det är absolut nödvändigt för att behandla hotande hjärnbråck. Ett rimligt tillvägagångssätt skulle vara att inledningsvis bibehålla patientens nuvarande Pco2-nivå och sedan gradvis låta Pco2 öka när acidosen korrigeras. Om patientens andningsdrift förblir intakt kan patienten själv bestämma andningsfrekvens och andningsdjup genom att använda sig av stöd- snarare än obligatoriska ventilationslägen. Avbildning av centrala nervsystemet hos patienter med misstänkt CE rekommenderas för att utesluta andra etiologier till förändrat mentalt tillstånd, t.ex. tromboser eller infarkt i centrala nervsystemet.