Journals | Policy | Permission Journal of Clinical Gynecology & Obstetrics

Postpartum Hemorrhage: Postpartum Hemorrhage: Use of Bakri Balloon During Cesarean Delivery, a Case Report and Review: Användning av Bakri Ballong under kejsarsnittsförlossning, en fallrapport och granskning

Introduktion

▴Top

PPH definieras traditionellt som en uppskattad blodförlust på mer än 500 mL efter en spontan vaginal förlossning, (eller) mer än 1 000 ml efter en kejsarsnittsförlossning . American College of Obstetricians and Gynecologists reVITALize-program har dock reviderat sin definition till en kumulativ blodförlust på ≥ 1 000 ml (eller) blodförlust i samband med tecken eller symtom på hypovolemi inom 24 timmar efter förlossningen A .

PPH är den främsta orsaken till mödradödlighet i hela världen .

Identifiering av riskfaktorer, förebyggande och tidig upptäckt av PPH är avgörande för att undvika allvarliga komplikationer och därmed sammanhängande morbiditet och mortalitet hos modern.

När man utvärderar en patient med PPH är det bra att komma ihåg den allmänt använda mnemoniken med ”4 Ts”, som är, tonus, vävnad, trauma och trombin .

Uterusatoni är den vanligaste orsaken till PPH och utgör cirka 70-80 % av PPH-fallen . Minskad tonus i livmodern och minskad kontraktion av myometriet minskar kompressionen av de blodkärl som försörjer placentabädden, vilket ökar blodförlusten efter förlossningen . Några av riskfaktorerna för livmoderatoni är multipla graviditeter, polyhydramnios, makrosomi, förlängd förlossning, överdriven och långvarig användning av oxytocin, hög paritet, fibroid, livmoderinversion och användning av magnesiumsulfat.

PPH orsakas också av traumarelaterad blödning till följd av lacerationer av vulva, vagina, cervix och uterus. Trauma kan uppstå under en normal vaginal förlossning eller vid en operativ vaginal förlossning med tång eller vakuum.

Retained products of conception, såsom delar av placenta, är en annan orsak till PPH. Riskfaktorer för kvarhållna produkter är onormal placenta i livmodern såsom placenta accreta, onormal placentabildning såsom succenturiatlober eller ofullständig placentaförlossning.

Avvikelse av koagulationskaskaden, eller oförmåga att koagulera på rätt sätt, kan vara ytterligare en orsak till PPH. Riskfaktorer för onormal koagulation är bl.a. hemolys, förhöjda leverenzymer, syndrom med låga trombocyter (HELLP), preeklampsi, Von Willebrands sjukdom, hemofili, sepsis, fostervattenemboli, disseminerad intravaskulär koagulation och antikoagulation.

Det är viktigt att PPH upptäcks i tid och hanteras snabbt när det gäller att förebygga morbiditet och mortalitet hos modern. Tidigt ingripande kan förhindra utvecklingen av potentiellt dödliga komplikationer. Hantering av PPH är ett multidisciplinärt teamarbete och bör involvera förlossningsläkare, anestesiolog, sjuksköterska, blodbankspersonal och interventionsradiolog när det är möjligt. Det är viktigt att ha skriftliga protokoll för avdelningarna för korrekt tvärvetenskaplig vård.

När PPH misstänks bör en omedelbar noggrann och grundlig bedömning göras, vilket inkluderar en detaljerad fysisk undersökning av vulva, perineum, vagina och cervix för att utesluta lacerationer. Blåsan måste tömmas och en bimanuell bäckenundersökning utförs för att utvärdera livmodertonen.

En grundlig inspektion av placentan bör utföras för att se om den är fullständig; man bör ha en låg tröskel för att utföra ultraljud vid sängkanten eller en intrauterin manuell undersökning för att diagnostisera kvarhållna produkter.

Under tiden som bedömningen pågår bör samtidiga laboratorieundersökningar göras, t.ex. fullständigt hemogram med differential, koagulationsprofil, blodgruppsbestämning och korsmatchning om det inte gjorts tidigare. Hemoglobin och hematokrit är inte exakta markörer för akut blodförlust. Koagulationsundersökningar som protrombintid, aktiverad partiell tromboplastintid och fibrinogenkoncentration bör upprepas var 30-60:e minut tills blödningen är kontrollerad .

Fibrinogen är den första koagulationsfaktorn som förbrukas vid PPH. Risken för utveckling till svår PPH ökar med 2,63 gånger för varje minskning av fibrinogenkoncentrationen med 1 g/L . Resultaten från en annan studie visade att en låg fibrinogennivå vid PPH-diagnosen är förknippad med en hög risk för allvarlig PPH oberoende av andra laboratoriefynd .

PPH kan leda till ett brett spektrum av komplikationer om den inte hanteras snabbt och effektivt. En stor mängd blodförlust kan orsaka hemodynamisk instabilitet som leder till dålig perfusion av vitala organ vilket leder till multiorgansvikt, chock och så småningom döden . PPH står för cirka 12 % av dödsfallen bland mödrar i USA varje år.

Hantering av hemodynamiska komplikationer genom vätskeersättning kan leda till volymöverbelastning och lungödem. Blodtransfusioner leder också till olika komplikationer som immunreaktioner, infektioner och elektrolytstörningar .

Anemi är en betydande komplikation vid PPH. Hemoglobin < 11 g/dL vid 1 vecka eller < 12 g/dL vid 8 veckor postpartum definieras som postpartumanemi. Patienterna kan behöva järntillskott och blodtransfusioner beroende på hur allvarliga tecken och symtom på anemi är .

Postpartum pituitary necrosis, eller Sheehans syndrom, är en sällsynt, livshotande komplikation till PPH. Hypofysen ökar i storlek för att möta kraven under graviditeten, vid akut hypovolemi vid PPH kan det leda till ischemisk infarkt av hypofysen. Det kan ha en omfattande och varierad symtombild och kan uppträda omedelbart efter förlossningen i flera år efter förlossningen. En annan sällsynt komplikation är bukkompartmentsyndrom på grund av intraabdominell blödning . Ashermans syndrom kan utvecklas som en komplikation till PPH, och suturer för kompression av livmodern vid behandling av PPH kan leda till utveckling av synechier . Detta kan i sin tur leda till infertilitet. Andra komplikationer är bl.a. adult respiratory distress syndrome och disseminerad intravaskulär koagulation.

Behandlingen av PPH syftar främst till att korrigera den underliggande orsaken till blödningen. Källan till blödningen måste identifieras; först utförs en fullständig vaginal-rektal och abdominal undersökning för att identifiera eventuella blödningskällor.

Fallrapport

▴Top

Vi beskriver här en patient som hade PPH under kejsarsnittsförlossning som kontrollerades genom placering av en intraoperativ Bakri-ballong.

Patienten är 29 år gammal, gravida 4 och para 3, som var planerad för elektiv upprepad kejsarsnittsförlossning vid 39 veckors graviditet. Hennes prenatala period var händelselös. Hon hade tidigare tre låga tvärgående kejsarsnitt som var okomplicerade.

Patienten fick ryggmärgsanalgesi; ett Pfannenstielsnitt gjordes på huden och fördes ner till de underliggande fasciaskikten med hjälp av diatermi. Rectus fascia dissekerades, peritoneumet gick in skarpt och bukhålan undersöktes för adhesioner, men inga hittades. En blåslampa skapades och blåsan trycktes bort från det nedre livmodersegmentet.

Ett transversalt snitt gjordes i det nedre livmodersegmentet och sträcktes, amniotomi utfördes och fostret förlossades utan svårighet. En placenta i det bakre livmodersegmentet föddes spontant. Intravenös Pitocininfusion påbörjades omedelbart efter förlossningen av fostret. Vid undersökning av hysterotomiplatsen kunde inga utvidgningar konstateras och den stängdes på ett löpande och låsande sätt. Uterus befanns vara sumpig och slapp; en grundlig fundal massage utfördes och livmoderhålan undersöktes med avseende på lacerationer och produkter, och en trubbig curette med ett svamphuvud utfördes för att rengöra livmoderhålan. Intramuskulär metergininjektion gavs med samtidig massage av den atoniska livmodern. Vid undersökning uppskattades cirka 1 000 ml blodförlust och livmodern var fortfarande atonisk. Moderns vitala tecken befanns vara stabila. Omedelbart inleddes PPH-protokollet, anestesi och blodbank informerades, ytterligare sjuksköterskor mobiliserades för att få hjälp och laboratorier togs – intramuskulär hemabat gavs med samtidig bedömning av livmoderns tonus. Perrektal Cytotec gavs också. De vanliga uterotoniska medicinerna som pitocin, methergin och hemabate förbättrade inte hennes blödning, och livmodern befanns fortfarande vara mossig.

Vid denna tidpunkt avlägsnades en Bakri-ballong under aseptiska förhållanden och placerades i livmoderhålan, och 150 mL normal koksaltlösning användes för att distendera ballongen (gå igenom diskussionsdelen av fallbeskrivningen för fullständig information om tekniken för placeringen). Långsamt förbättrade Bakri-ballongens tamponadeeffekt blödningen. Bukväggens lager stängdes.

Patienten övervakades på postanestesiavdelningen i 3-4 timmar, och hennes vitala tecken var stabila. Tjugofyra timmar senare avluftades och avlägsnades Bakri-ballongen. Patientens blödning har förbättrats utan ytterligare blödning. Hennes hemoglobin sjönk med 3 g/dL från hennes PPH. Hennes hemodynamiska status påverkades inte. Hon skrevs hem på postoperativ dag 3 i ett stabilt tillstånd. Patienten sågs på kontoret en vecka senare utan komplikationer och hon uttryckte minimal lochia.

Diskussion

▴Top

Syftet med den här översikten var att diskutera och beskriva indikationerna och tekniken för Bakri-ballong vid kejsarsnittsförlossning komplicerad av PPH.

Bakri-ballongkatetern är det första livmodertamponadeballongsystemet någonsin som används för hantering av PPH som är refraktär mot första linjens uterotoniska medel . Det består av en silikonballong som är ansluten till en silikonkateter som har ett centralt lumen. Den kollapsade ballongen förs in i livmodern och fylls med saltlösning för att fylla livmoderhålan och tamponera livmoderblödningen. Kateterns lumen möjliggör dränering och är utformad för att övervaka pågående blödning ovanför ballongens nivå. Anordningen är avsedd för engångsbruk. Den verkar genom tillämpning av inåt till utåtriktat hydrostatiskt tryck mot livmoderväggen vilket resulterar i kompression av livmoderns blodkärl som minskar blodflödet och möjliggör koagulering .

Efter kejsarsnittsförlossningen effaceras livmodern och ballongkatetern förs in från introitus in i livmoderhålan och blåses upp med normal koksaltlösning. Detta minskar risken för oavsiktlig nålperforation av ballongen under uterusförslutningen om ballongen sätts in innan uterus effacement. Dessutom kan man under uppblåsningen av ballongen visualisera storleken på distensionen och spänningen på hysterotomiförslutningen. Vi rekommenderar att man blåser upp ballongen med cirka 200 – 300 ml normal koksaltlösning och noggrann övervakning krävs eftersom det finns en risk för uterusruptur.

Ballongtamponad är generellt sett indicerad som andrahandsbehandling vid svår PPH när bimanuell kompression av uterus och uterotoniska läkemedel inte lyckas kontrollera blödningen. Bakri-ballongtamponad används vid 1) uterusatoni som leder till akut PPH, 2) kejsarsnittsförlossning med placenta previa, lågt liggande placenta eller en fokalt invasiv eller vidhäftande placenta, 3) akut eller recidiverande uterusinversion och 4) sekundär PPH (24 timmar till 12 veckor efter förlossningen) .

Kontraindikationer inkluderar 1) allergi mot komponenterna i anordningen; 2) kvarhållna konceptionsprodukter; 3) misstänkt uterusruptur; och 4) infektion i vagina, cervix eller uterus.

Komplikationer inkluderar 1) uterusruptur, 2) ballongprolaps, 3) endometrit när den är placerad i mer än 24 timmar och 4) luftemboli när den är uppblåst med luft eller koldioxid.

Det verkar finnas minimala negativa effekter på följande menstruations- och reproduktionsfunktion när intrauterin ballongtamponad används för behandling av svår PPH. Graviditetsutfallet liknade de som hanterades konservativt med enbart uterotoniska medel . I ett fall förekom infarkt i myometriet, vilket ledde till hysterektomi. Infarkten konstaterades vara ett resultat av långvarig blödning. Fetma tycktes vara en riskfaktor för misslyckande med Bakri-ballongkatetern, och sen placering av Bakri-ballong för persisterande PPH är mindre sannolikt att lyckas .

Acknowledgments

Ingen.

Financial Disclosure

Ingen.

Intressekonflikter

Författarna har inga intressekonflikter att redovisa.

Informerat samtycke

Inte tillämpligt.

Författarbidrag

LSP är den primära läkaren som var involverad i fallet och skrev fallrapporten, TT bidrog också till att skriva artikeln. MM utförde insamling av referenser och skrev artikeln. SKB utformade uppsatsen och bidrog med klinisk expertkunskap för att revidera kritiskt.

▴Top

1. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD, Chauhan SP, Rouse DJ. Förebyggande och hantering av postpartumblödning: en jämförelse av fyra nationella riktlinjer. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):76, e1-e10.
   doi pubmed
2. Practice Bulletin No. 183: Postpartum blödning. Kommittén för praxisbulletiner – obstetrik. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168.
   doi pubmed
3. Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, Gulmezoglu AM, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-333.
   doi
4. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):875-882.
5. Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR. Epidemiologin för postpartumblödning i ett stort, rikstäckande urval av förlossningar. Anesth Analg. 2010;110(5):1368-1373.
   doi pubmed
6. Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Baron G, Haddaoui B, Keita H, Sibony O, et al. Minskningen av fibrinogen är en tidig prediktor för svårighetsgraden av postpartumblödning. J Thromb Haemost. 2007;5(2):266-273.
   doi pubmed
7. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Steven Kleinman, Vanessa A Barss. Blödning efter förlossning: Medicinsk och minimalt invasiv behandling. 2018.
8. McDonnell NJ, Browning R. Hur ersätter man fibrinogen i situationer med postpartumblödning? (Tips: Använd inte FFP!). Int J Obstet Anesth. 2018;33:4-7.
   doi pubmed
9. Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Huissoud C. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: secondary analysis of a prospective trial. Br J Anaesth. 2012;108(6):984-989.
   doi pubmed
10. Whiting D, DiNardo JA. TEG och ROTEM: teknik och kliniska tillämpningar. Am J Hematol. 2014;89(2):228-232.
    doi pubmed
11. Collaborators WT. Effekten av tidig administrering av tranexamsyra på mortalitet, hysterektomi och annan morbiditet hos kvinnor med postpartumblödning (WOMAN): en internationell, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116.
    doi
12. Michael A Belfort, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. Översikt över postpartumblödning. 2019. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage?csi=4eca2843-e6a2-4341-80a6-1586161d6f45&source=contentShare.
13. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Förebyggande och behandling. Am Fam Physician. 2017;95(7):442-449.
14. Matsuzaki S, Endo M, Ueda Y, Mimura K, Kakigano A, Egawa-Takata T, Kumasawa K, et al. Ett fall av akut Sheehans syndrom och litteraturgenomgång: en sällsynt men livshotande komplikation av postpartumblödning. BMC Graviditet Barnfödelse. 2017;17(1):188.
    doi pubmed
15. Poujade O, Grossetti A, Mougel L, Ceccaldi PF, Ducarme G, Luton D. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG. 2011;118(4):433-439.
    doi pubmed
16. Rathat G, Do Trinh P, Mercier G, Reyftmann L, Dechanet C, Boulot P, Giacalone PL. Synechia efter kompressionssuturer i livmodern. Fertil Steril. 2011;95(1):405-409.
    doi pubmed
17. Bakri YN. Ballonganordning för kontroll av obstetrisk blödning. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;86:S84.
18. Georgiou C. Intraluminala tryckavläsningar under upprättandet av ett positivt ”tamponadtest” vid behandling av postpartumblödning. BJOG. 2010;117(3):295-303.
    doi pubmed
19. Georgiou C. Ballongtamponad vid behandling av postpartumblödning: en genomgång. BJOG. 2009;116(6):748-757.
    doi pubmed
20. Kaya B, Tuten A, Celik H, Misirlioglu M, Unal O. Icke-invasiv behandling av akut recidiverande puerperal uterusinversion med Bakri postpartumballong. Arch Gynecol Obstet. 2014;289(3):695-696.
    doi pubmed
21. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS, Jr. Intrauterin ballongtamponad vid behandling av postpartumblödning. Am J Perinatol. 2007;24(6):359-364.
    doi pubmed
22. Franklin-Dumont, et al. 33rd Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine. The pregnancy meeting 19th August, 2018.
23. Kong CW, To WWK. Menstruations- och reproduktionsresultat efter användning av ballongtamponad för svår postpartumblödning. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):451.
    doi pubmed
24. Gonzalez MG, Wei RM, Hatch KD, Gries LM, Hill MG. En ny behandling för massiv blödning efter modersmärkt trauma i samband med graviditet. AJP Rep. 2019;9(1):e27-e29.
    doi pubmed
25. Grange J, Chatellier M, Cheve MT, Paumier A, Launay-Bourillon C, Legendre G, Olivier M, et al. Predictors of failed intrauterine balloon tamponade for persistent postpartum hemorrhage after vaginal delivery. PLoS One. 2018;13(10):e0206663.
    doi pubmed

Denna artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution Non-Commercial 4.0 International License, som tillåter obegränsad icke-kommersiell användning, distribution och reproduktion i vilket medium som helst, under förutsättning att originalverket citeras på rätt sätt.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics publiceras av Elmer Press Inc.

.