Kliande knölar på ryggen
Denna patient hade prurigo nodularis (PN). Diagnosen ställs vanligen kliniskt genom utseendet på lesionerna och cykeln av svår pruritus och klösande. I det här fallet hade patienten akut exkorierade lesioner utöver mer kroniska lesioner som hade blivit hyperpigmenterade knutor. Utbredningsmönstret på ryggen var typiskt och belyste det kliniska förloppet av PN. Det fanns inga lesioner där patienten inte kunde klia sig. Däremot fanns det lesioner där han kunde komma åt, därav benämningen Picker’s nodules. Ofta har dessa patienter en historia av atopisk dermatit, och ångest kan spela en roll för att patienterna nervöst kliar på lesionerna.
Biopsi är indicerad om det finns misstanke om bullous pemphigoid eller kutant T-cellslymfom. Patologi av PN visar ökad täthet av nervfibrer i dermis tillsammans med ett ökat antal T-celler, mastceller och eosinofila granulocyter. De flesta patienter behöver inte biopsi om inte diagnosen är tveksam.
Behandlingen kan vara svår på grund av den svåra pruritis och den efterföljande klådan som tycks förlänga den kroniska inflammationscykeln. Daglig användning av icke-sedierande antihistaminer (t.ex. loratadin, cetirizin) kan bidra till att minska pruritus och bryta cykeln. Sederande antihistaminer (t.ex. difenhydramin, hydroxyzin) kan användas med försiktighet vid sänggåendet; bomullshandskar som bärs under sömnen kan minska nattlig klåda och excoriationer.
Topiska steroider (t.ex. triamcinolon, betametason) kan minska klådan och den lokala inflammationen. Mjukgörande medel kan hjälpa till med associerad dyshidros och eksem, om de finns.
Second line terapier inkluderar topiska kalcineurinhämmare (t.ex. tacrolimus, pimecrolimus), calcipotrien och UVB-terapi med smalstråle.
Den här patienten hade klarat sig hyfsat bra med cetirizin och triamcinolon tidigare, så behandlingen startades på nytt. Han fick råd om karaktären och kroniciteten hos hans PN och fick veta att om han kunde uppnå symtomkontroll och sluta klia sig på lesionerna, skulle hans tillstånd kunna lösa sig.