Kontroverser om diagnos och behandling av cellulit

EMJClub.com

Vignett

Du jobbar extra på den lokala akutmottagningen en eftermiddag när du träffar på fru X, en 40-årig kvinna med reumatoid artrit, för vilken hon tar metotrexat. Hon var trädgårdsarbete tre dagar före presentationen då hon fick ett litet skärsår på vänster fotled från en felplacerad spade. dagen därpå fanns det en viss mjölkerytem runt såret, som har fortskridit. Hon har nu rodnad, värme och mild svullnad på den laterala fotleden och distala vaden, utan tecken på lymfangit och utan fluktuation. Ankelleden rör sig lätt och utan smärta. Eftersom hon är afebril och ser bra ut diskuterar du med hennes PMD och skickar ut henne på Bactrim och Keflex, för att täcka både Strep species och MRSA.

Den allra nästa patienten du möter är herr Y, en 50-årig överviktig man med CHF. Han har haft svullnad i båda benen under en längre tid, vilket tidigare har förklarats med kroniskt lymfödem och CHF, men nu har han rodnad och smärta i båda fotlederna och underbenen. Med tanke på hur allvarlig rodnad och svullnad är väljer du att behandla patienten för cellulit och beställa vankomycin, och sedan göra en intagningsorder. Sjukhusläkaren funderar på att patienten kanske har venös stasisdermatit, men medger att det förmodligen är värt att behandla för potentiell cellulit.

När du tänker tillbaka på båda patienterna senare under dagen börjar du oroa dig för dina behandlingsplaner. Borde den immunsupprimerade kvinnan ha lagts in för sin cellulit? Vilka faktorer gör patienterna mer benägna att misslyckas med behandlingen? Måste du alltid skriva ut både Bactrim och Keflex för cellulit (se IDSA:s riktlinjer för SSTI)? Och slutligen, kunde den andra patienten ha haft stasisdermatit, och behövde han i så fall verkligen antibiotika och läggas in? Du bestämmer dig för att titta på evidensen för att försöka besvara dessa frågor och dyker rakt in i litteraturen.

PICO-fråga

Med tanke på karaktären på journalklubben den här månaden utformades ingen specifik PICO-fråga. Istället tittade vi på flera kontroversiella frågor kring hanteringen av cellulit, inklusive diagnostisk noggrannhet, antibiotikaval, riskfaktorer för behandlingssvikt och förskrivningspraxis

Sökstrategi
På grund av tidskriftsklubbens karaktär utarbetades återigen ingen specifik sökstrategi. Nya artiklar med stor genomslagskraft valdes ut från den medicinska litteraturen, vissa på grund av deras mycket kontroversiella karaktär.

Artiklar

Artikel 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatient antibiotic therapy in emergency department patients with uncomplicated cellulitis. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANSWER KEY

Artikel 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY

Artikel 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY

Artikel 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Effekten av cephalexin plus trimetoprim-sulfametoxazol jämfört med enbart cephalexin på den kliniska behandlingen av okomplicerad kullutit: En randomiserad klinisk studie. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY

Bottom Line

Cellulit, en vanlig hudinfektion, resulterar i cirka 2,3 miljoner ED-besök i USA årligen. Detta antal har ökat under åren i och med den ökande förekomsten av samhällsförvärvad MRSA (CA-MRSA) (Pallin 2008). Trots dessa ökande siffror finns det fortfarande betydande kontroverser om diagnosen och hanteringen av detta vanliga tillstånd, delvis på grund av bristen på objektiva diagnostiska kriterier, förekomsten av flera svåra att särskilja imitationer (Weng 2016) och svårigheter att fastställa den bakteriella etiologin i majoriteten av fallen (Jeng 2010).

I de senaste riktlinjerna från Infectious Diseases Society of America (IDSA) rekommenderas inte att MRSA-täckning läggs till för behandling av milda eller måttliga on-purulenta hud- och mjukdelsinfektioner (dvs. cellulit och erysipelas). I PGY-4-artikeln (Moran 2017) konstaterades att bland patienter som behandlades i öppenvård för cellulit resulterade enbart cephalexin i liknande botningsfrekvens som cephalexin plus trimethroprim-sulfametoxazol, vilket stöder IDSA:s rekommendationer. Det bör dock noteras att denna rekommendation inte gäller för patienter med feber eller leukocytos eller för patienter med nedsatt immunförsvar. I vår PGY-2-uppsats (Pallin 2014) fastställde författarna bland annat att 63 % av patienterna med cellulit fick antibiotikaregimer som omfattade CA-MRSA-täckning. Tyvärr försökte de inte fastställa hur många av dessa patienter som hade kriterier som skulle utesluta dem från IDSA:s rekommendation, utan insinuerar i stället att nästan alla behandlades olämpligt. De går till och med så långt att de rekommenderar att man använder detta som ett rapporterat kvalitetsmått för Medicares Physician Quality Reporting System, ett förslag som är både förhastat och potentiellt farligt.

Vår PGY-3-artikel (Went 2016) gick ett steg längre och försökte fastställa de kostnader som är förknippade med feldiagnostisering av cellulit i nedre extremiteterna i USA. De rapporterar att 30,5 % av de patienter som togs in på sjukhus med cellulit i nedre extremiteterna i deras studie fick en felaktig diagnos, och att majoriteten av dessa patienter inte behövde läggas in på sjukhus. med hjälp av en litteraturgenomgång fastställde de därför att sådana felaktiga diagnoser kostar mellan 195 och 515 miljoner dollar årligen i hela USA. Tyvärr är alla dessa slutsatser baserade på en mycket metodologiskt bristfällig retrospektiv studie där den slutgiltiga diagnosen fastställdes genom chargranskning fram till trettio dagar efter utskrivningen. Det är ganska troligt att den retrospektiva slutsatsen om feldiagnoser i många fall i sig själv var en feldiagnos. Författarna ger inte heller någon vägledning om hur man kan undvika sådana föreslagna feldiagnoser, de tar inte hänsyn till den mängd uppgifter som finns tillgängliga 30 dagar efter presentationen och som inte finns tillgängliga för akutläkaren vid presentationstillfället (t.ex. svar på behandling), och de noterar inte att bland de feldiagnostiserade patienter som inte ansågs behöva läggas in på sjukhus alls (vilket bestämdes retroaktivt av dermatologer), var den genomsnittliga vistelsen mer än 4 dagar! Denna information tyder på att dessa patienter antingen faktiskt behövde läggas in på sjukhus eller att förmågan att skilja cellulit från ”pseudocellulit” inte blev uppenbar förrän efter flera dagars observation. I en ledare som skrevs som svar på denna granskning noteras många av dessa problem, men man efterlyser också förbättrade diagnostiska möjligheter och diskussioner mellan akutmottagningen och intagande läkare (Moran 2017), vilket verkar mer än rimligt.

Vår PGY-1-artikel (Peterson 2014) visade att feber (oddskvot 4.3), kroniska bensår (OR 2,5), kroniskt ödem eller pymphedema (OR 2,5), tidigare cellulit i samma område (OR 2,1) och cellulit på sårstället (OR 1,9) var alla prediktorer för misslyckande av öppenvårdshantering av cellulit.

Alla dessa bevis tyder på att cellulit kan vara en svår diagnos som är fylld av kontroverser. Man bör vara försiktig när man diagnostiserar cellulit i nedre extremiteterna, eftersom det finns många imitationer som inte kräver antibiotika. Försiktighet bör också iakttas hos de patienter som har riskfaktorer för misslyckad öppenvårdsbehandling, med noggrann uppföljning och goda försiktighetsåtgärder för återvändande som ges till sådana patienter. Dessutom skulle en förbättrad efterlevnad av de nuvarande IDSA-riktlinjerna sannolikt leda till användning av färre antibiotika med färre biverkningar.