Louisiana Durable Medical Power of Attorney Form

BY admin
|

Louisiana Power Of Attorney For Health Care Decisions form tillåter juridiskt sett en utsedd person, ”ombudet”, att fatta beslut om medicinsk behandling av en patient och för dennes räkning om han/hon blir osammanhängande och oförmögen att kommunicera på grund av sjukdom, till exempel om han/hon ligger i koma. Dokumentet är i enlighet med US Statutes§ 40:1299.58.1 – .10, det kräver underskrifter från två vittnen eller muntlig bekräftelse i närvaro av två vittnen.

Louisiana Health Care Power Of Attorney

1) Huvudmannen måste utse ett ombud.

  • Huvudmannens namn.
  • Ambassadörens namn.
  • Adress för ombudet.
  • Hem-/arbets- och mobiltelefonnummer.

Beslut om tillhandahållande av hälso- och sjukvård

Den huvudansvarige måste bestämma vilken typ av hälso- och sjukvård han/hon behöver genom att kryssa i den relevanta rutan.

  • A) Kryssa i rutan för att ge ombudet befogenhet att vägra eller avbryta behandling.
  • B) Kryssa i rutan för att tillåta att ombudet får delta i kontakterna med hälso- och sjukvårdspersonal.
  • C) Kryssrutan för att ombudet ska kunna ta in eller utlämna huvudmannen till eller från en vårdinrättning.
  • D) Kryssrutan för att ombudet ska kunna samtycka till behandlingar och förfaranden.
  • E) Kryssrutan för att ombudet ska kunna fatta beslut om operationer, utgifter och recept.

Alternativa ombud

2) Huvudmannen måste utse alternativa ombud.

  • Agenternas namn.
  • Agenternas adress.
  • Hem-/arbets- och mobiltelefonnummer.

Särskilda bestämmelser och begränsningar

5) Huvudmannen måste ange uppgifter om särskilda behandlingar som han eller hon INTE vill få.