Mid-Atlantic Health Law TOPICS

Flera delstater kräver att sjukförsäkringsbolagen ska teckna avtal med läkare och vissa andra vårdgivare som är villiga att följa försäkringsbolagens avtalsvillkor, inklusive försäkringsbolagets avgiftsplan. Dessa lagar kallas AWP-lagar (any willing provider).

Sjukvårdsförsäkringsbolagen har länge hävdat att den federala Employee Retirement Income Security Act (ERISA) hindrar verkställandet av AWP-lagarna mot försäkringsbolag som tillhandahåller sjukförsäkringar till förmånsplaner för anställda, eftersom ERISA reglerar förmåner för anställda. I april 2003 ansåg emellertid USA:s högsta domstol i målet Kentucky Association of Health Plans v. Miller att Kentuckys AWP-lagar var skyddade från federal preemption eftersom dessa lagar reglerar försäkringar. Domstolen tillkännagav också ett nytt test för att avgöra när en statlig lag reglerar försäkringar för att kunna räddas från ERISA-preemption.

A. Fallet

Den viktigaste slutsatsen i Kentucky Association-beslutet är att enskilda stater faktiskt kan kräva att sjukvårdsförsäkringsbolag ska acceptera ”varje villig leverantör” i sina paneler, om leverantören uppfyller planens villkor.

Försäkringsbolagen hade hävdat att AWP-lagarna var förhindrade av ERISA, den federala lag som reglerar förmånsplaner för anställda. Mer specifikt ersätter ERISA alla delstatliga lagar som ”rör” förmånsplaner för anställda, såvida den delstatliga lagen inte reglerar försäkringar, banker eller värdepapper. Försäkringsbolagen hävdade att AWP-lagarna gällde hälsoplaner för anställda och att de inte reglerade försäkringar, och att de därför var förbjudna.

För det första hävdade försäkringsbolagen att AWP-lagarna inte reglerade försäkringar eftersom lagarna också reglerade vårdgivare som försökte bilda exklusiva nätverk av vårdgivare. Inte helt överraskande beslutade domstolen att försäkringsförordningar kan ha en inverkan utanför försäkringsbranschen och ändå räddas från ERISA-preemption som lagar som reglerar försäkringar.

Försäkringsbolagen hävdade också att AWP-lagarna inte reglerade försäkringar eftersom lagarna inte kontrollerade villkoren i försäkringsavtalen, utan i stället var inriktade på förhållandet mellan försäkringsbolag och vårdgivare. Högsta domstolen slog fast att AWP-lagarna ställde villkor för rätten att bedriva försäkringsverksamhet och att de väsentligt påverkade arrangemanget för riskpooling mellan försäkringsgivaren och den försäkrade, och att de därför reglerade försäkringar, även om lagarna inte tog itu med de specifika villkoren i försäkringsavtalen.

B. Det nya testet

Högsta domstolen använde också sitt beslut i Kentucky Association för att tillkännage en förändring av testet för att avgöra om en statlig lag reglerar försäkringar. Tidigare hade domstolen använt ett test där man först tittade på om lagen i fråga enligt sunt förnuft reglerade försäkringar och sedan tittade på tre faktorer för att avgöra om lagen reglerade försäkringsverksamheten enligt McCarran-Ferguson Act, en federal lag som överlåter åt delstaterna att reglera försäkringar.

Testet med tre faktorer enligt McCarran-Ferguson Act (huruvida förfarandet överför eller sprider en försäkringstagares risk; huruvida förfarandet är en integrerad del av det politiska förhållandet mellan försäkringsgivaren och den försäkrade; och huruvida förfarandet är begränsat till enheter inom försäkringsbranschen hade redan ifrågasatts genom ett beslut av Högsta domstolen 1999 (UNUM Life Ins. Co. of America v. Ward) där domstolen ansåg att det inte var nödvändigt att alla tre faktorerna var uppfyllda för att man skulle kunna konstatera att en statlig lag reglerade försäkringar.

Varken det tidigare beslutet från Högsta domstolen, eller senare beslut, erbjöd dock ett förtydligande av hur många av de tre faktorerna som måste vara uppfyllda, hur tydligt faktorerna måste vara uppfyllda, och om det var själva den statliga lagen eller det beteende som regleras av den statliga lagen som var det rätta föremålet för undersökningen.

Med erkännande av dessa svårigheter förklarade Högsta domstolen i Kentucky Association att den gjorde en ”ren brytning” från testet med tre faktorer. Istället beskrev domstolen det nya testet för att avgöra om en statlig lag reglerar försäkringar tillräckligt för att räddas från ERISA-preemption som att det har två krav: ”För det första måste den statliga lagen vara specifikt riktad mot enheter som är verksamma inom försäkringsbranschen den statliga lagen måste väsentligt påverka arrangemanget för riskpooling mellan försäkringsgivaren och den försäkrade.”

Domstolen fastställde att Kentuckys AWP-lagar uppfyllde båda kraven, och att lagarna därför räddades från att omfattas av ERISA och kunde verkställas mot försäkringsgivarna.

C. De potentiella effekterna

Det är troligt att Kentucky Association-beslutet kommer att påverka både försäkringsgivare och vårdgivare och kan i slutändan påverka kostnaderna för hälso- och sjukvård. Vårdgivare som inte fick delta i exklusiva nätverk kan kanske delta på lika villkor som nätverksleverantörer och därigenom öka sin patientvolym och sina intäkter. Å andra sidan kan leverantörer som deltagit i exklusiva nätverk konstatera att deras patientvolym och intäkter minskar.

Försäkringsgivare som förlitat sig på exklusiva nätverk kan konstatera att deras administrativa kostnader ökar när antalet leverantörer som lämnar in ersättningsanspråk ökar, och att leverantörer som en gång i tiden var villiga att acceptera lägre ersättningsnivåer i utbyte mot högre patientvolym inte längre är villiga att acceptera de lägre nivåerna.

Företagen kan också vända sig till andra metoder för att uppnå vissa av de kvalitets- och kostnadskontroller som de hävdade gick hand i hand med exklusiva nätverk, t.ex. genom att införa mer krävande kriterier för legitimation eller genom att basera ersättningsnivåerna på kvalitetsbedömningar eller resultatutvärderingar. Slutligen kan Kentucky Associations beslut uppmuntra stater som för närvarande inte har några AWP-lagar att överväga att anta sådana.

Maryland är en av de stater som för närvarande inte har någon AWP-lag, även om försäkringsbolag, HMO:s och andra hälsoplaner (kollektivt kallade carrier) måste tillåta alla leverantörer att ansöka om att ingå i en leverantörspanel. En operatör måste behandla en leverantörs ansökan inom vissa tidsgränser och får inte avslå en ansökan på grund av kön, ras, ålder, religion, nationellt ursprung, funktionshinder eller typ eller antal överklaganden, klagomål eller klagomål som leverantören tidigare har lämnat in. En operatör har dock rätt att avslå en ansökan om det redan finns ett tillräckligt antal leverantörer med liknande kvalifikationer i dess leverantörspanel.

Lagen i Maryland föreskriver också att om en grupphälsovårdsplan erbjuder täckning genom en HMO, måste HMO:n erbjuda gruppmedlemmarna en möjlighet till service på plats, vilket gör det möjligt för de inskrivna att ta emot tjänster utanför HMO:s leverantörspanel. De försäkrade som väljer alternativet ”point-of-service” kan debiteras en högre premie och kan omfattas av andra krav på kostnadsdelning än de försäkrade som väljer HMO-täckning.