Pediatrisk blindtarmsinflammation
Epidemiologi:
Blindtarmsinflammation är det vanligaste akuta kirurgiska tillståndet hos barn. Ungefär 70 000 barn drabbas varje år i USA. Den högsta incidensen av blindtarmsinflammation hos barn är i åldrarna 12-18 år. Pojkar drabbas oftare än flickor. Dödligheten är låg, men morbiditeten är hög i samband med perforerad blindtarmsinflammation. Perforation förekommer hos 20-35 % av barnen med ökande frekvens hos yngre barn och närmar sig 100 % hos spädbarn.
Patofysiologi:
Appendicit tros bero på obstruktion av blindtarmslumen med fekalier, intagna främmande kroppar, parasiter, tumörer och/eller lymfoid hyperplasi. Denna obstruktion leder så småningom till ett ökat intraluminalt tryck som orsakar lymfatisk och venös överbelastning, försämrad arteriell perfusion och slutligen ischemi och nekros av appendix som leder till perforation.
Typisk presentation:
Barnet presenterar sig till en början med illamående och anorexi som snabbt kan utvecklas till buksmärta och kräkningar. Buksmärtan är initialt orelaterad till aktivitet, kolikartad och periumbilikalt lokaliserad på grund av visceral inflammation. Under 12-24 timmar blir smärtan somatisk och lokaliseras till den högra nedre kvadranten av buken. Den somatiska smärtan förvärras vanligen vid rörelse och åtföljs av anorexi. Illamående och kräkningar följer vanligtvis på buksmärtan. Febern är vanligtvis låggradig med mild takykardi. Mindre än 50 % av barnen har en klassisk presentation av blindtarmsinflammation, trots att de har blindtarmsinflammation. Om diagnosen fördröjs mer än 48 timmar överstiger perforationsfrekvensen 65 %. Efter perforering har barnet vanligtvis mindre buksmärta och akuta symtom, men utvecklar så småningom tecken på sepsis och/eller tunntarmsobstruktion.
Fysisk undersökning:
Först gör barnet lugnt, avslappnat och distraherat. Observera barnet för tecken på trötthet eller somnolens. Palpera sedan försiktigt bort från smärtområdet. Perkussera buken. En liten dos narkosmedel för att göra barnet bekvämare utan att förändra undersökningen kan administreras.
McBurney’s Point: Ömhet vid palpation på 1/3 avstånd mellan naveln och höger främre övre iliacal ryggrad.
Rovsing Sign: Höger nedre kvadrant smärta med palpation av vänster nedre kvadrant är ett tecken på refererad smärta från blindtarmsinflammation eftersom tarmens innervation inte lokaliseras väl
Psoas tecken: Rovingstecken: Smärta i höger nedre kvadrant med palpation av vänster nedre kvadrant: Det kan också tyda på att blindtarmen är retrocecal lokaliserad eftersom iliopsoasmuskeln är retroperitoneal
Obturatortecken: Smärta i höger nedre kvadrant med extern rotation av höger lår tyder på blindtarmsinflammation eller psoasabscess och kan tyda på att blindtarmen är retrocecal lokaliserad eftersom iliopsoasmuskeln är retroperitoneal
Obturatortecken: Det är en annan indikation på appendicit.
Dessa tecken kanske inte förekommer hos barn.
Radiografi/laboratorier:
En CBC kan till en början visa ett normalt leukocytantal men kommer så småningom att utvecklas till leukocytos med en vänsterförskjutning. Urinanalysen är onormal hos 10-25 % med WBC och/eller RBC utan bakterier. Ungefär fyrtio procent av appendicit hos barn kan diagnostiseras efter fysisk undersökning och laboratorier utan ytterligare utredning.
Ultraljud är ofta förstahandsalternativet vid utvärdering av appendicit och har en sensitivitet på 85 % och en specificitet på 94 %. Blindtarmen har vanligen ett målutseende, har en diameter > 6 mm och är inte komprimerbar. En normal appendix måste visualiseras för att appendicit ska kunna uteslutas med ultraljud. CT-scanning är mer exakt med 95 % sensitivitet och specificitet, men används inte ofta hos barn på grund av strålningsexponering. Användningen är begränsad till patienter hos vilka diagnosen inte kan ställas med hjälp av klinisk undersökning/laboratorier eller US. Ct kan vara mest användbart hos överviktiga barn och hos barn som misstänks ha en långvarig perforation och hos vilka man misstänker förekomsten av en abscess. En utspänd, tjockväggig blindtarm, inflammatoriska strimmor i det omgivande mesenteriska fettet och/eller en abscess är alla tecken som tyder på blindtarmsinflammation eller en brusten blindtarm.
Pediatriska kirurger har funnit att de har en träffsäkerhet på cirka 95 % med hjälp av undersökning, laboratorier och selektiv observation med upprepad undersökning och laboratorier.
Differentialdiagnos:
Den differentiella diagnosen av blindtarmsinflammation hos barn omfattar intussusception, Meckels divertikel, gastroenterit, förstoppning, mesenterisk adenit, pyelonefrit, nefrolithiasis, bäckeninflammatorisk sjukdom, ektopisk graviditet, typhlitis.
Behandling:
Traditionell behandling av icke-perforerad blindtarmsinflammation består av blindtarmsoperation och perioperativa antibiotika som täcker hud- och kolonfloran, till exempel Cefoxitin eller Piperacillin/Tazobactam. Det finns tidiga data som tyder på att många patienter kan behandlas framgångsrikt med enbart antibiotika även om detta inte anses vara standardbehandling för närvarande.
I händelse av frank peritonit bör kirurgisk utforskning och aggressiv spolning utföras. Vid perforerad appendicit med ett moget abscesshålrum diskuteras IR-dränering och IV-antibiotika med eller utan fördröjd intervall-appendektomi, men används vanligen.
Laparoskopisk appendektomi (LA):
Följande trans-umbilikal portplacering placeras vanligen ytterligare två 3-5 mm portar i nedre delen av buken. Appendektomi med en enda port via en navelintag har också beskrivits. Patienten roteras något för att höja den högra sidan. Blindtarmen identifieras genom att följa cekumens taeniae till dess bas. Blindtarmen grips. Ett fönster vid basen av mesenteriet skapas. Den appendiceala artären och blindtarmsbasen ligeras och delas. Ett antal strategier kan användas, t.ex. kauteri, endoslingor, Harmonic osv. Blindtarmen placeras sedan i en provpåse och avlägsnas genom navelportssåret. Hemostas bekräftas sedan.
Postoperativt erbjuds patienterna en diet om blindtarmen inte var perforerad tillsammans med perioperativa smärtstillande läkemedel. Vid perforerad blindtarmsinflammation rekommenderar American Pediatric Surgical Association minst fem dagars intravenös antibiotikabehandling. Genomsnittlig sjukhusvistelse hos barn som genomgår laparoskopisk appendektomi är 1,6 dagar.
Laparoskopisk kontra öppen appendektomi (OA):
Fördelarna med laparoskopisk appendektomi är kortare sjukhusvistelse (LA: 1,6 dagar, OA: 2,0 dagar), mindre iögonfallande snittytor och en möjlighet att utföra diagnostisk laparoskopi om det skulle visa sig att patienten inte har appendicit.
Det finns inga signifikanta rapporterade skillnader i postoperativa komplikationer mellan öppen och laparoskopisk appendektomi, inklusive liknande frekvenser av intraabdominell abscess, stygnabscess, sårinfektion och tunntarmsobstruktion.