PEM Pearls: 5 tips för att avmystifiera amoxicillin vid pediatriska infektioner

Amoxicillin är ett penicillinderivat antibiotikum mot mottagliga grampositiva och gramnegativa bakterier. Det har rimlig täckning för de flesta övre luftvägsinfektioner och används som profylax vid aspleni och bakteriell endokardit. Det här inlägget syftar till att avmystifiera amoxicillinbehandling av vanliga barninfektioner.

Känsliga bakterier

Rekommendationer och tips för dosering av amoxicillin

Indikationer för högdos amoxicillin

S. Pneumoniae har medelhög till hög resistens mot penicillinantibiotika. ”Högdos” amoxicillin hjälper till att övervinna denna resistens och bör användas vid infektioner som ofta ses med S. pneumoniae, inklusive de tre följande tillstånden:

* Kontrovers finns om BID- eller TID-dosering för behandling av samhällsförvärvad pneumoni. En teoretisk simulering med datormodellering tyder på att TID-dosering kan vara överlägsen (hypotes om 90 % vs. 65 % botandefrekvens för TID jämfört med BID-dosering baserat på farmakokinetik).1 Det finns inga randomiserade kontrollerade in vivo-studier på högdosamoxicillin där de två doseringsregimerna jämförs. UpToDate rekommenderar BID eller TID med följande uttalande: ”Även om det finns prospektiva, jämförande data som stöder effekten av två gånger daglig dosering av amoxicillin för behandling av akut otitis media, finns det inga liknande data för dokumenterad pneumokockpneumoni hos barn. Om inte det etiologiska agenset identifieras som ett S. pneumoniae-isolat med en minsta hämmande koncentration (MIC) på <2 mcg/mL kan det vara motiverat att dela upp den totala dagliga dosen av amoxicillin på 90 till 100 mg/kg i tre doser.” IDSA:s riktlinjer från 2011 rekommenderar 90 mg/kg/dag uppdelat på 2 doser dagligen eller 45 mg/kg/dag uppdelat på 3 doser dagligen.2 Med detta sagt rekommenderar 2018 års Red Book från American Academy of Pediatrics (AAP): ”Oralt amoxicillin i en dos på 45 mg/kg/dygn eller 90 mg/kg/dygn i 3 lika delade portioner är sannolikt effektivt hos ambulerande barn med lunginflammation orsakad av mottagliga respektive relativt resistenta pneumokocker (MIC på 2,0 μg/mL)”. Och AAP Section on Emergency Medicine’s Committee CAP Algorithm från 2017 rekommenderar TID, men anger att BID är ett rimligt alternativ, baserat på lokala resistensmönster och MIC:s.

• Rekommenderad maxdos för suspension: 1000 mg/dos två gånger dagligen (max 2000 mg/dygn)
• Rekommenderad maxdos för tablett: 875 eller 1000 mg/dos
• Flytande amoxicillin finns i många koncentrationer. Förskriv högre koncentrationer för att minimera volymerna. En vanlig koncentration är 400 mg/5 ml.

För mer information om rekommendationer om observation, övervakning och förskrivning av antibiotika i säkerhetsnätet: American Academy of Pediatrics riktlinjer för hantering av AOM

Indikationer för att förskriva amoxicillin-klavulanat istället för enbart amoxicillin

Amoxicillin-klavulanat (Augmentin) är det antibiotikum som väljs när AOM-behandlingen misslyckas eller återkommer trots amoxicillin. Klavulanatet hämmar irreversibelt bakteriellt beta-laktamas, vilket ökar effektiviteten av amoxicillin. Amoxicillinkomponenten förblir ”hög”-doserad (80-90 mg/kg/dag).3

Indikationer för förskrivning av amoxicillin-klavulanat inkluderar:

1. AOM som behandlats med amoxicillin inom de senaste 30 dagarna: Risken för beta-laktamasresistens eller för AOM på grund av icke-typbar Haemophilus influenza och Moraxella catarrhalis (som producerar beta-laktamas) ökar.
2. Recidiverande AOM: Detta definieras som ≥3 episoder av AOM under en period av 6 månader, eller ≥4 episoder under 12 månader.4 Icke-typbar Haemophilus influenza är vanlig vid återkommande episoder.
3. AOM med samtidig purulent konjunktivit: Typiskt sett vid icke-typbar Haemophilus-influensa

Förskrivning av amoxicillin-klavulanat:

• Amoxicillin-klavulanatdos: 80-90 mg/kg/dygn, uppdelat på 2 doser dagligen
• Varaktighet:
  • < 2 års ålder = 10 dagar
  • ≥ 2 års ålder = 5-7 dagar

Behandling av streptokockerfaryngit

En allvarlig följdsjukdom av streptokockerfaryngit är reumatisk hjärtsjukdom. Barn som diagnostiseras eller misstänks ha strepfaryngit behandlas med amoxicillin för att förhindra en sådan komplikation.

Traditionsenligt har doseringen av amoxicillin vid strepfaryngit av grupp A varit två gånger dagligen. Nya bevis talar dock för amoxicillin en gång dagligen hos patienter i åldern 3 år och äldre.5

• Amoxicillindos: 50 mg/kg en gång dagligen (max 1000 mg/dos/dag) för ålder ≥3 år
• Varaktighet: 10 dagar

Behandling av samhällsförvärvad pneumoni hos barn

Etiologin för samhällsförvärvad pneumoni (CAP) hos barn varierar beroende på åldersgrupp.

Förstagångsbehandlingen är med högdos amoxicillin i 7 dagar. Om patienten inte förbättras 48 timmar efter att amoxicillin har påbörjats bör man överväga att bredda täckningen till atypisk pneumoni, penicillinresistent S. pneumo eller S. aureus. Ersätt amoxicillin med en makrolid, till exempel azitromycin.

• Dosering av azitromycin: 10 mg/kg/dos PO dag 1 (max 500 mg/dos), därefter 5 mg/kg/dos PO dagligen dag 2-5 (max 250 mg/dos)
• Varaktighet: 5 dagar

Överväg även andra etiologier, t.ex:

• Viral pneumoni
• Aspirationspneumoni
• Astma
• Aspiration av främmande kroppar
• Komplikationer av lunginflammation (pleurautgjutning, empyem, och nekrotiserande pneumoni)

Profylaxbehandling mot bakterieinfektioner

Amoxicillin används som profylax mot bakterieinfektioner hos barn med högre risk. Exempel är:

• Hjärtprofylax för ett barn med proteshjärtklaffar, medfödd hjärtsjukdom eller anamnes på tidigare infektiös endokardit
• Profylax mot urinvägsinfektioner för barn >2 månader med hydronefros eller vesikuloureteral reflux
• Profylax för barn med funktionella (e.t.ex. sekundärt till sicklecellsjukdom) eller anatomisk (t.ex. avlägsnande av mjälte) aspleni

Konsultera en specialist för dosering och varaktighet vid behov.

Biverkningar med utslag

Amoxicillin är ökänt för att orsaka utslag. Amoxicillin kan fortsätta att användas hos patienter med lågriskreaktioner, t.ex. utslag orsakat av samtidig infektiös mononukleos, eller av fördröjda överkänslighetsreaktioner utan drag av omedelbar allergi. Om utslaget orsakas av en omedelbar IgE-medierad reaktion bör penicilliner undvikas. Om det råder tvivel om huruvida anamnesen eller undersökningen har drag av en omedelbar allergi, rekommenderas att familjen undviker penicilliner tills de kan ses av en allergispecialist.

Lågriskfaktorer som är betryggande mot omedelbar överkänslighetsreaktion är:

• Hud-endast manifestationer (utan slemhinnor eller systemiska symtom)
• Makulopapulärt utslag snarare än urtikariellt utslag
• Ett utslag som uppstod flera dagar efter antibiotikabehandlingen
• Inte krävde systemiska steroider för att kontrollera symtomen

Sammanhängande infektion med infektiös mononukleos

Patienter med infektiös mononukleos sekundärt till Epstein-Barr-virus som tar amoxicillin utvecklar ofta en kliande, erytematiskt utslag på extensorytor och tryckpunkter. Utslagen försvinner vanligen inom 1-2 veckor efter utsättning av amoxicillin. Detta amoxicillinassocierade utslag vid infektiös mononukleos tros INTE vara en äkta läkemedelsallergi även om dess mekanism inte är väl förstådd.

Delayed hypersensitivity reaction

Patienter kan utveckla utslag efter mer än en dos amoxicillin, eller till och med flera timmar efter den sista dosen. Patienter med en ”fördröjd” överkänslighetsreaktion har INTE risk för livshotande anafylaxi (ej IgE-medierad). Om det är fråga om en allvarlig penicillinallergi är dock remiss till en allergispecialist för övervakad återexponering det bästa tillvägagångssättet.

För icke allvarlig allergi (dvs. icke-anafylaktisk) mot penicilliner rekommenderas cefdinir vid AOM och CAP.

• Cefdinirdos: 7 mg/kg/dos PO BID (max 600 mg/dygn)
• Varaktighet: Samma som för amoxicillin

Omedelbar IgE-medierad reaktion

Patienter med en ”omedelbar” IgE-medierad överkänslighetsreaktion mot amoxicillin löper risk att utveckla livshotande anafylaxi vid återexponering. Patienterna kanske inte utvecklar symtom vid den första dosen (eftersom allergisk sensibilisering utvecklas), men kan visa symtom inom en timme efter den sista dosen.

Om patienten hade en allvarlig allergi som berör anafylaxi, rekommenderas azitromycin framför ett beta-laktamantibiotikum för både AOM och CAP.

• Azitromycin dos: 10 mg/kg/dos PO dag 1 (max 500 mg/dos), därefter 5 mg/kg/dos PO dagligen dag 2-5 (max 250 mg/dos)
• Varaktighet:

Take-Home Points

Amoxicillin används för att behandla en rad olika tillstånd inom pediatrik, oftast samhällsförvärvad lunginflammation, akut otitis media och streptokockfaryngit.

• CAP och AOM: Högdos amoxicillin (för att övervinna bakteriell resistens) förskrivs 80-90 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser
• Streptokockerfaryngit i grupp A: 50 mg/kg/dygn, en gång dagligen (för att förebygga reumatisk feber)
• Amoxicillin-klavulanat: Används om AOM behandlats under de senaste 30 dagarna, AOM med purulent konjunktivit, 3+ episoder av AOM under 6 månader eller 4+ episoder av AOM under 12 månader
• Rådgivning: Används om AOM behandlas under de senaste 30 dagarna, AOM med purulent konjunktivit, 3+ episoder av AOM under 6 månader eller 4+ episoder av AOM under 12 månader: Utbilda föräldrar/vårdnadshavare om potentiella biverkningar med amoxicillin:
  • Utslag (på grund av IgE-medierade eller fördröjda överkänslighetsreaktioner eller till Ebstein-Barr virus co-infektion)
  • Om det finns tecken på anafylaxi, ta med till akutmottagningen omedelbart.

Miniatyrbild: © Nicholas Larento, #19510647

*uppdaterad 5 september 2019

1. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

2. Högdos amoxicillin: Motivering för användning vid misslyckad behandling av otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Vilka är alternativen för behandling och förebyggande? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Kliniska infektionssjukdomar. Oktober 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Högdos amoxicillin: Motivering för användning vid misslyckad behandling av otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Vilka är alternativen för behandling och förebyggande? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Kliniska infektionssjukdomar. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

2. Högdos amoxicillin: Motivering för användning vid misslyckad behandling av otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Vilka är alternativen för behandling och förebyggande? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Farmakokinetik, farmakodynamik och Monte Carlo-simulering: att välja den bästa antimikrobiella dosen för att behandla en infektion. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Kliniska infektionssjukdomar. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Högdos amoxicillin: Motivering för användning vid misslyckad behandling av otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Vilka är alternativen för behandling och förebyggande? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Farmakokinetik, farmakodynamik och Monte Carlo-simulering: att välja den bästa antimikrobiella dosen för att behandla en infektion. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Kliniska infektionssjukdomar. October 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

3. Högdos amoxicillin: Motivering för användning vid misslyckad behandling av otitis media. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: Vilka är alternativen för behandling och förebyggande? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

• Bio
• Senaste inlägg

Rosy Hao, MD

Pediatric Emergency Medicine Fellow
SUNY Downstate and Kings County Medical Center

Nästa inlägg av Rosy Hao, MD (se alla)

• PEM Pearls: 5 tips för att avmystifiera amoxicillin vid barninfektioner – 23 augusti 2019

• Bio
• Senaste inlägg

Sonny Tat, MD MPH

Assistent professor
Pediatric Emergency Medicine
University of California, San Francisco

Nästa inlägg av Sonny Tat, MD MPH (se alla)

• PEM Pearls: Intranasala mediciner på akutmottagningen för barn – 20 juli 2020
• PEM Pearls: Dosinhalator kontra nebulisator – 24 juni 2020
• PEM Pearls: 5 tips för att avmystifiera amoxicillin vid pediatriska infektioner – 23 augusti 2019