Utvärdering av sex fall av idiopatiskt gastriskt Antralsår | RegTech

Diskussion

Hp-infektion och NSAID-preparat är vanliga orsaker till magsår, och sjukdomen orsakas också sällan av ZES, infektioner inklusive cytomegalovirusinfektion, herpes simplex-virusinfektion, tuberkulos, syfilis, andra läkemedel än NSAID, inklusive bisfosfonat, Crohns sjukdom, ulcerös kolit och cirkulationsstörningar i slemhinnan på grund av portal hypertension eller aterosklerotiska sjukdomar , men idiopatiska ulcus utan tydlig orsak observeras också. Incidensen av magsår utan Hp- och NSAID-preparat, inklusive idiopatiska ulcus, är relativt hög (10-20 %) i västvärlden, men är låg (mindre än 10 %) i Asien och har nyligen rapporterats vara 2 % i Japan. Idiopatiska fall har föreslagits vara relaterade till rökning, psykologisk stress och Helicobacter heilmanii-infektion, men det finns ingen konsensus. Å andra sidan orsakas gastriska antrala sår sällan av Hp och ofta av NSAID, men Alendronat, ett bisfosfonatpreparat, är också känt för att orsaka flera små sår i antrum. Dessa läkemedel anses orsaka antrala sår genom direkt slemhinneskada på grund av koncentrationen av läkemedlen under utkastningen av maginnehållet. Herpes simplex-virusinfektion har också föreslagits som en sällsynt orsak till multipla små sår i antrum. De 6 patienter som utvärderades i denna studie var negativa för Hp och hade ingen historia av användning av NSAID eller bisfosfonat och uppvisade inga symtom eller inflammatoriska reaktioner som tyder på herpesvirusinfektion. ZES och annan infektion samt Crohns sjukdom kunde också uteslutas genom laboratoriefynd inklusive serumgastrinnivå och kliniska symtom. Pepsinogen I-nivån var normal hos de 4 patienter där den mättes, och hyperaciditet ansågs osannolik. Således diagnostiserades de 6 patienterna med idiopatiskt antralsår med okänd orsak. En förhöjd erosion täckt av päls noteras ibland i antrum hos icke-Hp-infekterade individer , men lesionerna hos våra 6 patienter var tydligt sår snarare än erosiva förändringar.

Såren hos de 6 patienterna var multipla och solitära hos 3 vardera, men de var alla små sår som främst var belägna i den större krökningen åtföljda av ödem i den omgivande slemhinnan och rodnade erosioner i andra områden av antrum. De uppvisade också många gemensamma endoskopiska kännetecken. Patienterna var mestadels medelålders eller äldre kvinnor och uppvisade gemensamma kliniska drag, bland annat resistens mot PPI, vilket tyder på att de befann sig i samma patologiska tillstånd.

Med tanke på att rodnade erosioner observerades i andra delar av trumhinnan hos alla sex patienterna ansågs ömsesidig friktion av trumhinnans slemhinna på grund av överdriven peristaltik vara orsaken till såren, även om objektiva undersökningar, som t.ex. mätning av det intragastriska trycket och elektrogastrografi, inte utfördes. Men eftersom bot observerades genom administrering av magsyrasekretionshämmare hos 4 men inte hos 2, ansågs en inblandning av magsyra möjlig i likhet med vanliga magsår.

Sjukdomen motstod PPI och var refraktär hos 4 av de 6 patienterna. För att ett magsår ska kunna uppstå krävs uttorkning och fixering av vävnaden genom magsyra, och magsår botas vanligen genom att kontrollera magsyrasekretionen med PPI eller H2-RA. 2,5-4 % av magsåren har dock rapporterats motstå PPI, en potent syrasekretionshämmare, och stor storlek, djup underminering, oregelbunden form och cirkumferentiell förhöjning har rapporterats som deras morfologiska kännetecken. Sår med sådana morfologiska egenskaper har rapporterats ha faktorer som gör att de är motståndskraftiga, t.ex. histopatologisk tillväxt av kalliga kollagenfibrer i botten, vilket förhindrar att såret krymper, cirkulationsstörningar, som förhindrar uppkomsten av regenerationsepitel, och slemhinnefibros, som stör epitelmognaden . Även om de sår som observerades hos våra patienter var små anses ödemet i slemhinnan runt omkring dem motsvara den cirkumferentiella förhöjningen i ovanstående rapport, och läkning anses ha varit svår att uppnå på grund av faktorer som bl.a. kallusbildning. Dessutom kan resistensen mot syrasekretionshämmare ha berott på den mekaniska friktion som nämns ovan. Resistensen mot PPI kan ha orsakats av otillräcklig aktivitet på grund av inaktivering i magsäcken på grund av störningar i utsöndringen till tolvfingertarmen eller acceleration av dess metabolism på grund av genpolymorfism . Hos de fyra PPI-resistenta patienterna noterades dock ingen deformitet i magsäcken, t.ex. en väggmage, endoskopi visade ingen matretention i magsäcken, och en störning i utsöndringen av PPI till tolvfingertarmen kunde uteslutas. Dessutom anses acceleration av metabolismen som hos snabba metaboliserare inte förekomma vid långtidsadministrering av PPI, till skillnad från korttidsadministrering för eradicatin av Hp. Av dessa skäl, även om vi inte utförde intragastrisk pH-övervakning, anses otillräcklig aktivitet av PPI vara osannolik hos de 4 patienterna.

I 1 av de 4 patenterna avslöjade 24-timmars intragastrisk pH-övervakning NAB, och administreringen av PPI och H2-RA i kombination var effektiv. Hos de övriga 3 patienterna utfördes ingen pH-övervakning, men den kombinerade administreringen var effektiv hos 1 av dem. NAB på grund av otillräcklig hämning av magsyrasekretionen med PPI under natten har rapporterats vara en orsak till allvarlig refluxesofagit och observeras ofta hos Hp-negativa patienter. För behandling rekommenderas samtidig administrering av H2-RA, som har en utmärkt hämmande effekt på magsyrasekretionen, och en ökning av dosen och fraktionerad administrering av PPI. Det finns en åsikt att hämning av nattlig syrasekretion kan vara effektiv för behandling av svår refluxesofagit men inte för behandling av vanliga magsår. Men eftersom det inte har gjorts någon utvärdering av NAB hos patienter med refraktärt magsår är svaren på kombinationen av PPI och H2-RA som observerades hos våra två patienter intressanta. Kontinuerlig administrering av H2-RA har rapporterats orsaka tolerans och dämpning av den syrautsöndringshämmande effekten hos Hp-negativa patienter, men det finns också en rapport om att dess hämmande effekt på nattlig syrautsöndring bibehålls . Vi har för avsikt att följa upp dessa 2 patienter och se om botandet av magsåret kan bibehållas genom kontinuerlig administrering av H2-RA med PPI. I de andra 2 refraktära fallen förblir behandlingen svår eftersom ingen ärrbildning har uppnåtts trots administrering av PPI i kombination med potentiatorer av slemhinneskyddsfaktorer som prostaglandiner, och vi utvärderar starkare syrasekretionshämmande behandlingar som t.ex. att fördubbla dosen av PPI.

Vid sökning i Japana Centra Revuo Medicina och MEDLINE efter litteratur publicerad mellan 1990 och 2010 med ”non-Hp, non-NSAID ulcer”, ”idiopathic peptic ulcer” och ”gastric antral ulcer” som nyckelord hittade vi 1 fall av idiopatiskt gastriskt antral ulcer som rapporterats av Tsuji et al , 2 fall som rapporterats av Nishikawa et al och 2 fall som rapporterats av Aoyama et al i deras artiklar som rörde peptiska ulcus. Även om det inte fanns någon detaljerad information om morfologi eller kliniskt förlopp, tyder dessa rapporter på att idiopatiska gastriska antrala ulcus har rapporterats sporadiskt. Vi hoppas att fallen ackumuleras ytterligare och att etiologin för denna ulcussjukdom klargörs i framtiden.