Pseudoaneurysm i aorta | RegTech
Fallrapport
En 72-årig hypertensiv man bosatt på landsbygden i Texas rapporterade till sin lokala läkare att han nyligen fått en infektion i övre luftvägarna. Åtta år tidigare hade patienten på stadens lokala sjukhus genomgått en reparation av ett infrarenalt abdominellt aortaaneurysm med aneurysmorrhafi och placering av en aorto-bi-iliacal bypass. Han hade klarat sig bra sedan operationen, trots att han fortsatte att använda tobak. Han hade inga buk- eller ryggsmärtor.
Inom fynden relaterade till den övre luftvägsinfektionen avslöjade en grundlig fysisk undersökning av den lokala läkaren en stor, pulserande midabdominell massa. Pedalpulserna var intakta bilateralt, och det fanns inga tecken på distala emboliska sekvenser. Även om patienten hade låg feber som troligen orsakades av den övre luftvägsinfektionen var patientens antal vita blodkroppar normalt, och blododlingar visade ingen patologisk tillväxt.
En kontrastförstärkt datortomografi (CT) av buken visade ett 8 cm stort aortaaneurysm som var sammanhängande med njurartärernas uttag (fig. 1). Inga tecken på perianeurysmal vätska noterades. En presumtiv diagnos av aortapseudoaneurysm ställdes och patienten överfördes till vår institution för fortsatt vård.
Fig. 1 A) En datortomografi (CT), i ett tvärsnitt av buken, visar ett stort aortaaneurysm (pil), som gränsar till njurartärernas ursprung. Lägg särskilt märke till den vänstra njurartärens ursprung, som syns tydligt i omedelbar anslutning till pseudoaneurysmet, och kärlets fortsatta förlopp längs pseudoaneurysmets främre sida. B) En annan tvärsnittsbild av buken med CT visar den högra njurartärens ursprung och förlopp, som har sitt ursprung i pseudoaneurysmet.
Ett aortogram erhölls för att specifikt definiera njurartärernas anatomi. Aortogrammet bekräftade att det proximala aneurysmet var sammanhängande med varje njurartärs ursprung (fig. 2). Patienten fördes till operation och aneurysmet närmade sig genom ett midlinjesnitt i buken. Efter mobilisering av adhesioner och delning av leverns vänstra triangulära ligament, närmade man sig diafragmans högra crus genom den mindre säcken. Genom att dela höger diafragmakrus (fig. 2, streckad linje) kunde man se den supraceliakala aortan. Mobiliseringen av detta segment av aorta skulle möjliggöra proximal kontroll om blödning inträffade innan man gick in i aneurysmet. Distal kontroll uppnåddes genom mobilisering av det distala protesgraftet bort från pseudoaneurysmet. Efter administrering av systemiskt heparin korsförklämdes den supraceliakala aortan och den aneurysmala säcken togs in utan försök att mobilisera pseudoaneurysmet, vilket minimerar risken för embolisering eller skada på den intilliggande tarmen. Den tidigare exponeringen av det distala transplantatet möjliggjorde kontroll i händelse av överdriven blödning, antingen före eller efter det att aneurysmet trängdes in. En cellsparare användes under denna period.
Fig. 2 Schematisk ritning visar anatomiska förhållanden, det kirurgiska tillvägagångssättet vid supraceliakalaorta (streckad linje) och det infrarenala pseudoaneurysmet i närheten av njurkärlens ursprung.
A. = artär; IVC = vena cava inferior; Lt. = vänster; Rt. = höger; Sup. = övre
Den operativa undersökningen bekräftade att den ursprungliga proximala suturlinjen hade brutits. Suturen hade dragit sig igenom väggen i det ursprungliga kärlet, vilket resulterade i bildandet av ett pseudoaneurysm (fig. 2). Väggen i den ursprungliga aortan verkade inte ha tunnats ut av endarterektomin. Placering av den ursprungliga suturen med överdriven spänning eller misslyckande med att omsluta kärlmedia skulle dock ha gett liknande operationsresultat.
Perianeurysmal vätska fanns inte. En lyckad aneurysmorrhafi och interpositionell placering av ett infrarenalt Dacronrörstransplantat utfördes (fig. 3). Efter att vi uppnått hemostas stängde vi patientens buk i lager. Resultaten av postoperativa njurfunktionstester var inom normala gränser. Slumpmässiga intraoperativa övervakningskulturer, liksom exciderade sektioner av det ursprungliga protestransplantatet, visade ingen patologisk tillväxt när de utvärderades av vårt laboratorium. Även om en cellräddare användes som en försiktighetsåtgärd i händelse av betydande blodförlust, krävde den minimala intraoperativa blodförlust som inträffade varken transfusion eller ersättning av den lilla mängd blod som skördades av cellräddaren.
Fig. 3 Schematisk ritning visar postoperativa fynd efter placering av en interpositionsprotes mellan den proximala aorta och det tidigare placerade aortatransplantatet.
Patienten återhämtade sig utan problem. Han skrevs ut postoperativt dag 6, eftersom han var ambulerande och kunde tolerera en vanlig diet, med normal gastrointestinal funktion. Postoperativa uppföljningsundersökningar och information från patientens remitterande läkare och familj dokumenterade inga tecken på infektion eller återkomst av den pulserande bukmassan som hade föranlett remissen. Vi fick inga uppföljande icke-invasiva studier eller radiologisk utvärdering.