Laparoskopisk adhesiolys vid behandling av patienter med kronisk buksmärta eller återkommande tarmobstruktion | RegTech

DISCUSSION

Postoperativ intestinal adhesionsbildning är slumpmässig och oförutsägbar. Intestinala obstruktioner tillskrivs vanligen intraabdominal ärrvävnad, ett påstående som ofta bekräftas av operativa fynd hos patienter som kräver kirurgiskt ingrepp. Buk- och bäckensmärtor i samband med intraabdominell ärrvävnad är inte lika välkända. Mueller7 och Kresch11 har föreslagit att vidhäftningar kan vara orsaken till smärta om de begränsar peritoneumets eller tarmens rörlighet eller uppspänbarhet. Sträckningssmärta till följd av vidhäftningar som är knutna till levern, tarmen eller andra organ kan också bidra till kronisk buksmärta12 , och vidhäftningarna kan delvis eller intermittent orsaka tarmobstruktion. I en studie noterades att små adhesioner verkar orsaka återkommande smärta utan andra symtom, medan stora adhesioner ger smärta i kombination med symtom som tyder på intermittent tarmobstruktion.13

Enthusiasmen för elektiv adhesiolys begränsas ofta av oron för efterföljande ärrvävnadsbildning efter större laparotomi. Även om etiologin för intraabdominal ärrvävnadsbildning sannolikt är multifaktoriell har det inflammatoriska svaret, som är mindre vid laparoskopi än vid laparotomi,14-16 ansetts vara en orsak till efterföljande ärrvävnadsbildning. Många studier tyder på en lägre förekomst av ärrvävnadsbildning efter laparoskopiska ingrepp.17-21 Det är därför möjligt att laparoskopisk adhesiolys skulle resultera i omedelbar upplösning av symtom som tillskrivs intraabdominella adhesioner, med mindre sannolikhet för efterföljande återkomst av adhesioner och symtom.

Vår operationsteknik innefattar fullständig lysis av alla adhesioner som har resulterat i fixering av tunn- och grovtarmen till bukväggen. Med undantag för de patienter med operativa fynd av en uppenbar övergång från dilaterad till dekomprimerad tarm, inspekterar vi inte rutinmässigt tunntarmens hela längd för att leta efter interloppsadhesioner. Vi anser att överdriven manipulation av tunntarmen kan öka risken för enterotomi. Hittills, med en genomsnittlig uppföljning på 11 månader, är den enda patienten som har krävt upprepad bukkirurgi för återkommande symtom en av de tre patienter som krävde större tarmresektion vid tidpunkten för hennes första adhesiolys, vilket stödjer att vår teknik för adhesiolys är adekvat.

Identifiering av annan intraabdominal patologi genom en omfattande användning av mindre invasiv preoperativ testning bör resultera i en låg incidens av icke-terapeutisk adhesiolys. Femton patienter som exkluderades från vår studie hade andra större abdominella ingrepp utförda vid tiden för deras adhesiolys. Alla dessa patienter utvärderades ingående preoperativt och visade sig ha andra möjliga källor till sin kroniska buksmärta. Under sina operationer genomgick dock alla 15 patienter en liknande omfattande adhesiolys för att förhindra ett framtida operativt ingrepp. Vi anser att en omfattande preoperativ utredning bör användas innan man tillskriver symtom på kronisk buksmärta till intraabdominell ärrvävnad. Dessutom anser vi att patienter med ovanlig preoperativ buksmärta bör genomgå adhesiolys i samband med sin laparoskopi för annan preoperativt upptäckt intraabdominell patologi.

Sedan 1992 föreslog flera författare att laparoskopi i samband med tarmobstruktion kan ge otillräcklig enterolys och är sannolikt farlig.22, 23 På senare tid har andra författare visat på acceptabla resultat med laparoskopisk lysis av adhesioner vid akut tarmobstruktion.24, 25 I vår studie fick alla tre patienter som genomgick adhesiolys efter sjukhusvistelse för akut tarmobstruktion enterotomier. En reparerades laparoskopiskt, men 2 krävde konvertering till laparotomi för resektion av devitaliserad tarm, och 1 av de 2 patienterna har sedan dess krävt ytterligare ett operativt ingrepp för återkommande tarmobstruktion. Däremot hade de två patienter som genomgick adhesiolys för behandling av kronisk tarmobstruktion ingen operativ morbiditet. Baserat på denna erfarenhet drar vi slutsatsen att laparoskopisk adhesiolys som utförs för behandling av akut tarmobstruktion kan resultera i en hög incidens av operativa komplikationer.

Långsiktig effektivitet av laparoskopisk adhesiolys förblir för närvarande okänd. En övergripande förbättring av symtomen med 77,8 % efter laparoskopisk adhesiolys stödjer liberal användning av diagnostisk laparoskopi och lysis av adhesioner hos patienter med kronisk buksmärta, tarmobstruktion eller båda, som tidigare har genomgått större bukkirurgi. För att förbättra resultatet av ett sådant tillvägagångssätt bör alla lämpliga icke-invasiva undersökningar uttömmas innan laparoskopi övervägs.