Aneurysm i antecubitalvenen: en ovanlig komplikation vid perifer intravenös kanylering | RegTech
Diskussion
Venösa aneurysm är relativt sällsynta. En obegränsad elektronisk sökning i databasen Medline fram till februari 2007 visade att ett fall av pseudoaneurysm i antecubitalvenen hade beskrivits i litteraturen.
En venös aneurysm definieras som en dilatation av ett lokaliserat segment av venen. Tyvärr finns det inga allmänt accepterade storlekskriterier för att definiera en venös dilatation som ett aneurysm. Aneurysm kan vara medfött eller förvärvat, även om den exakta etiologin fortfarande är oklar. Det har föreslagits att den aneurysmala dilatationen är ett svar på ett ökat hemodynamiskt tryck på en plats med mural svaghet . Aneurysm i halsen, där trycket är lågt, kan dock inte förklaras med en sådan teori . Det är möjligt att både medfödda och förvärvade faktorer är inblandade. Lev och Saphir noterade vissa förändringar i den grova och mikroskopiska strukturen hos vena poplitea med åldern . De beskrev dessa förändringar som endoflebohypertrofi (intimal hypertrofi) och endofleboskleros (förlust av glatt muskulatur och elastisk vävnad som ersätts av bindväv). Dessa förändringar sågs vid belastningspunkter i anslutning till artärer och infarter till bifloder. Schatz och Fine noterade liknande fynd i venösa aneurysm . De betraktade endoflebohypertrofi och endofleboskleros som viktiga faktorer i utvecklingen av venösa aneurysm på samma sätt som arterioskleros i bildandet av arteriella aneurysm.
Ställen för aneurysm kan grupperas som (i) centrala bröstkorgar (t.ex. övre vena cava), (ii) viscerala (t.ex, portal, övre mesenterial, mjälte, njure), (iii) cervikal (t.ex. jugular, facial, subclavian) och (iv) perifer (t.ex, cefalic, iliac, femoral, saphenous, popliteal) .
Ett venöst aneurysm kan uppträda som en mjuk, komprimerbar, subkutan massa som dekomprimeras vid upphöjning och förstoras vid nedläggning och Valsalva-manöver . Det kan upptäckas som en tillfällig upptäckt vid en bildundersökning eller diagnostiseras vid undersökningar av en venös tromboembolisk händelse. I de övre extremiteterna är det mest troligt att den uppträder som en mjukdelssvullnad som kan leda till kompressionssymtom eller inte.
Den rapporterade histologin har varierat från förekomsten av ett onormalt muskelskikt till en minskning av muskel- och elastinfibrer. Det är inte alltid möjligt att vara säker på om ett venöst aneurysm verkligen är ett primärt fenomen eller om det härrör från ett tidigare men sedan länge bortglömt mindre trauma. Variationen i den patologiska diagnosen kan vara representativ för en skillnad i etiologi.
Komplikationerna till venösa aneurysm omfattar embolism, trombos och ruptur . Venösa aneurysm i portalsystemet kan vara förknippade med portal hypertension och gastrointestinal blödning.
Duplexscanning, datortomografi, magnetisk resonanstomografi (MRT) och venografi är viktiga diagnostiska metoder. Isotopisk 99mTc-angiografi med humant serumalbumin har också använts under vissa omständigheter . Krinsky et al. beskriver ”skiktade gadoliniumtecken” vid MRT-scanning . Duplexskanning förblir den första undersökningen som väljs för de flesta venösa aneurysm i övre extremiteterna.
Behandlingen av venösa aneurysm beror på lokalisationen och den associerade symptomatologin. Många symtomfria, ytliga, små fusiforma aneurysm utan trombus anses ha en låg risk för komplikationer och kan därför förbli under noggrann övervakning med duplexskanning. Symtomatiska, växande, popliteala och sacculära aneurysm av alla storlekar eller de med stora fusiforma aneurysm bör opereras . Det finns inget överenskommet storlekskriterium som definierar ett aneurysm som ”litet” eller ”stort”. Sessa et al. har dock angett 20 mm som en gräns för reparation av popliteala venösa aneurysm.
Kirurgiska alternativ för reparation av venösa aneurysm omfattar: För att åtgärda venösa vener finns följande alternativ: (i) excision, (ii) aneurysmorrhafi, (iii) resektion med end-to-end anastomos och (iv) resektion med interpositionstransplantat. I avsaknad av en randomiserad kontrollstudie är det svårt att bedöma om ett förfarande är effektivare än ett annat. Eftersom sjukdomen är sällsynt skulle en sådan prövning nästan uteslutas. Det finns en hög förekomst av postoperativ venös trombos, särskilt vid resektion av popliteala venösa aneurysm. Antikoagulering bör övervägas för att förhindra postoperativ venös trombos i utvalda fall. I det beskrivna fallet hade patienten genomgått excision av aneurysmet och förtjänade därför ingen antikoagulering. Venösa pseudoaneurysm hade framgångsrikt behandlats genom radiologisk intervention (t.ex. spoleembolisering). Kirurgisk excision utfördes i vårt fall eftersom hon upplevde smärta i armen. Smärtan försvann helt efter operationen.
En obegränsad sökning i databasen Medline (från 1950 till februari 2007) utfördes med sökorden ”peripheral”, ”venous” och ”aneurysm”. Totalt 172 artiklar citerades. Endast en artikel rapporterade dock ett fall av venöst pseudoaneurysm efter venupunktur, där patienten stod på långvarig antikoagulation . Arteriella pseudoaneurysm förekommer oftare hos antikoagulerade patienter, men det finns inget dokumenterat samband mellan bildandet av venösa aneurysm och koagulationsprofilen . Mot denna bakgrund är detta fall, så vitt vi vet, den första rapporten om ett verkligt venöst aneurysm som bildats efter intravenös kanylering. Detta gör vår fallrapport unik.
Uuförtiden inhämtas muntligt samtycke när man etablerar en perifer kanyl. Enligt General Medical Council måste patienterna få tillräcklig information … så att de kan utöva sin rätt att fatta informerade beslut om sin vård . Detta väcker frågan om venösa aneurysm, en sällsynt men potentiellt allvarlig komplikation, bör nämnas när man inhämtar samtycke till intravenös kanylering. Här ligger vikten av att publicera sådana sällsynta komplikationer, eftersom fler rapporter om liknande fall kan bidra till att ge ett svar.