Se de senaste artiklarna

27-årig kvinna med anamnes av aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom och avlägsen hjärtinfarkt, astma och provocerad djup ventrombos (avslutad antikoagulation) presenterade sig med klagomål på försämrad bröstsmärta och dyspné i två dagar. Hon förnekade feber, frossa, produktiv hosta eller sjukdomskontakter. Hon medgav en oavsiktlig viktminskning på 70 pund under 7 månader, minskad aptit, nattsvettningar, diarré och hjärtklappning.

Vitaltecken visade hjärtfrekvens 95, blodtryck 113/74 mmHg, andningsfrekvens 14, SpO2 95 % vid rumsluft. En omfattande metabolisk panel och fullständig blodstatus var normala. EKG visade normal sinusrytm med vänsterkammarhypertrofi och inga ST-förändringar. Urinprov för droger var positivt för endast cannabinoider. Kardiella markörer var negativa. TSH var 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL).

Sjukhusdag 1: Röntgen av bröstkorgen visade en liten täthet som sköt ut över den övre högra lungan i skärningspunkten mellan främre tredje och bakre sjätte revbenet. Uppföljning med CT pulmonell angiografi visade obestämd homogen fast massa inom det främre övre mediastinumet längs aortabågen som mäter cirka 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm i craniocaudala, transversala och AP-dimensioner. Massan var inte kontinuerlig med sköldkörteln och uppvisade inga cystiska eller förkalkade komponenter. Thyromegali utan fokal lesion noterades på datortomografi. Hjärtat var normalt i storlek utan perikardiell utgjutning och en kollapsbar vena cava inferior. US thyroid visade bilateral thyromegali med hypervaskularitet och inga diskreta knölar.

Figur 1. Intermediär homogen solid massa i övre mediastinum som mäter 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm.

Figur 2. Representation av massan i sagittal vy.

Figur 3. Kollapsbar IVC utan tecken på perikardutgjutning.

Sjukhusdag 2: På grund av misstanke om möjligt lymfom eller tymom konsulterades interventionsradiologi och onkologi för att erhålla biopsi av främre mediastinal massa för vidare utvärdering.

Figur 4. CT-styrd 18-gauge kärnbiopsi för att erhålla onormal mjukdelstäthet i främre vänstra övre mediastinum.

Kort efter att ha återvänt från CT-styrd nålbiopsi av mediastinal massa utvecklade patienten illamående, kraftig kräkning och blev oemottaglig. När snabbinsatsstyrkan anlände var vitalparametrarna hjärtfrekvens 150, blodtryck 65/50 mmHg, RR 20, SpO2 95 % på 6 l syre. EKG visade sinustakykardi utan ST-förändringar. Patienten fick 1 liter normal koksaltlösning som bolus och packade röda blodkroppar förbereddes akut på grund av oro för en skada på lungartären som komplikation av biopsin. Ultraljudet vid sängkanten visade perikardutgjutning, icke-sammanfällbar vena cava inferior och interdependens mellan ventriklarna, vilket visar på tamponadfysiologi. Patienten intuberades för att skydda luftvägarna och hjärt- och lungkirurgi konsulterades akut för perikardiocentes och evakuering av misstänkt mediastinalt hematom. Röntgen av bröstkorgen bekräftade en betydande mediastinal breddning misstänkt för mediastinalt hematom .

Figur 5. Axial 4 kammarvy med perikardutgjutning.

Figur 6. Icke-kollapsbar Inferior Vena Cava. Förekomst av en dilaterad IVC med mindre än 50 % kollaps vid forcerad inspiration korrelerar med förhöjt centralt venöst tryck och bekräftar tamponadfysiologi.

Figur 7. Subkostal vy med perikardutgjutning.

Figur 8. Röntgenbild efter intubation. Endotrakealtuben på plats. Vidgat mediastinum misstänkt för mediastinalt hematom.

Granskning av laboratorieundersökningar när patienten överfördes till intensivvårdsavdelningen visade TSH 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL) med reflexfritt T4 > 4,2 ng/dL (0,7-1,7 ng/dL) och T3 > 651 (71-170ng/dL). Acetylkolinreceptorbindande antikropp var negativ. Burch-Wartofsky score > 45, vilket klassificerar patienten som ha Thyroid Storm.

Emergent explorativ median sternotomi utfördes med intraoperativ administrering av propylthiouracil, hydrokortison natriumsuccinat och lugoljodlösning. Mediastinal undersökning visade en stor främre mediastinal massa med blödning som avlägsnades. Bevis på penetrering av perikardväggarna noterades. 150cc blod och blodpropp evakuerades. Raka bröstkorgslangar placerades i varje pleurahåla. Patienten överfördes tillbaka till intensivvårdsavdelningen i stabilt tillstånd.

Patologisk undersökning av den främre mediastinala massan identifierade en bilobad thymus som vägde 90,8 gram. Histologisk analys av vävnadsbiopsi av den mediastinala massan visade godartad tymisk hyperplasi troligen sekundär till obehandlad hypertyreoidism.

Patienten skrevs hem i stabilt tillstånd med propranolol, propylthiouracil och instruktioner om att följa upp med endokrinologin.

Diskussion

Bildstyrd mediastinal biopsi är ett generellt sett säkert och minimalt invasivt förfarande. Det finns flera tillvägagångssätt och olika typer av bildteknik – ultraljud och datortomografi (CT) guidade är de vanligaste metoderna. Bildteknik väljs utifrån vissa egenskaper: kliniska omständigheter, massans läge, massans storlek och underliggande förhållanden hos det prov som ska biopsieras. Anatomiska och tekniska aspekter, kärlkomponenter/vitala organ, val av nål och patologiska överväganden beaktas före valet av tillvägagångssätt.

Direkta mediastinala tillvägagångssätt omfattar paravertebrala, suprasternala, transpulmonella och extra pleurala tillvägagångssätt. CT-styrd perkutan biopsi har flera fördelar jämfört med andra alternativa tekniker. Den möjliggör exakt lokalisering av målskadan och tillgång till mediastinala avdelningar som inte är lättillgängliga med mediastinoskopi eller endobronkiell biopsi . US-styrd perkutan biopsi har vissa fördelar jämfört med CT-styrd biopsi, framför allt förmågan att utföras i realtid med kontinuerlig övervakning av nålen under framdrivning och provtagning. Flera snedställda vägar är också lätta att nå med hjälp av amerikansk guidning och dess bärbarhet ger möjlighet att utföra biopsier vid sängkanten hos kritiskt sjuka patienter.

CT-styrd biopsi ger detaljerad avbildning och multiplanära reformer för att hjälpa till att undvika punktering av kärlstrukturer och vitala organ i brösthålan. CT-styrd perkutan transthorakal nålbiopsi är mindre invasiv än mediastinoskopi och kräver endast lokalbedövning. De få kontraindikationerna för användning av perkutan transthorakal nålbiopsi är misstanke om hydatidcystor (absolut kontraindikation), koagulopati och allvarligt nedsatt lungfunktion inklusive bullous emfysem, pulmonell hypertension eller vaskulär tumör .

I vår patient identifierades en främre mediastinal massa som var lokaliserad i vänster parasternal och retrosternal region. För en främre eller mellersta mediastinal massa hos en patient utan kontraindikationer används oftast det parasternala tillvägagångssättet med CT-styrning. Vid det parasternala tillvägagångssättet förs nålen in genom de parasternala musklerna och det mediastinala fettet in i mållesionen. Flera skanningar görs mellan de olika framstegen med nålen för att kontrollera banan och se till att de inre bröstkärlen inte är i vägen. En 22 gauge-nål kan användas för att injicera saltlösning eller utspädd kontrastmedium för att vidga mediastinum och skapa en artificiell extrapleural väg för nålplacering. När ett säkert extrapleuralt fönster har skapats avlägsnas en 22 gauge-nål och en guide-nål med stor borrning (18-gauge eller större) förs fram. Med hjälp av en koaxial teknik utförs finnålsaspiration och kärnbiopsier genom styrnålen .

Ovanliga komplikationer av mediastinala biopsier är bland annat vasovagala reaktioner, luftembolism och tumörutsöndring . Allvarliga komplikationer vid CT-styrd mediastinal massbiopsi är ovanliga och dödsfall är mycket sällsynta . Den vanligaste livshotande komplikationen vid mediastinalbiopsi är pneumothorax med en incidens som varierar mellan 27 % och 54 % efter biopsi . I en stor retrospektiv serie fastställdes incidensen av pneumothorax till 20,5 % och incidensen av pneumothorax som krävde dränering av bröstkorgen till 3,1 % . Andra komplikationer är bl.a. lungblödning med eller utan hemoptys, hemothorax och hematom i bröstkorgen. Vid hemothorax rekommenderas dränering med bröstkorgsrör i den akuta fasen följt av lytisk behandling i den subakuta fasen. Weinberg et al. granskade totalt 830 thoraxbiopsier från 2006-2011 och fann att totalt 4 av 830 (0,5 %) utvecklade hemothorax efter biopsi i åldrarna 33-71 år. Ingen av patienterna hade onormala koagulationsvärden eller trombocytantal, och det bör noteras att en patient fick symtom mer än 12 timmar senare. Tomiyama et al. fann i en undersökning av japanska sjukhus att endast 0,092 % av perkutana lungbiopsier resulterade i hemothorax . Yeowet, et al. rapporterade att endast 1 av 680 (0,2 %) koaxialbiopsier hade en komplikation i form av hemothorax .

Blödning rapporterades uppstå från en pulmonell källa eller från en skada på den interkostala artären. Inga fall rapporterade fynd av skada på perikardiet som resulterade i hjärttamponad.

I vårt fall utvecklade patienten hjärttamponad till följd av hemoperikardium, en sällan rapporterad komplikation av mediastinala biopsier . Vi postulerar att nålen i vårt fall bildade en liten reva i lungkärlet och orsakade en kommunikation mellan lungartären och perikardiet under vävnadsextraktionen. Lyckligtvis ställdes diagnosen snabbt och patienten togs till akut explorativ median sternotomi.

Slutsats

Bildstyrd perkutan biopsi används rutinmässigt för diagnostik av mediastinala lesioner. Datortomografi (CT) och ultraljudsstyrning används för exakt lokalisering av mållesionen. CT-avbildning är etablerad som den bästa avbildningsmetoden för vägledning av nålbiopsi . Faktorer som spelar in när man beslutar om lämplig metod är bland annat kliniska omständigheter, lokalisering, mållesionens storlek och komorbiditet . Det bästa tillvägagångssättet för perkutan biopsi bör identifieras genom granskning av tidigare bilder och anamnes. Det är viktigt att inse att risken för komplikationer kan variera beroende på tillvägagångssättet. Trots hög diagnostisk noggrannhet med sällsynt förekomst av komplikationer är det absolut nödvändigt att bestämma det säkraste ingreppet och vara vaksam på eventuella komplikationer och ge snabb behandling när det är indicerat.

1. Gupta S, Seaberg K, Wallace M (2005) Imaging-guided percutaneous biopsy of mediastinal lesions: different approaches and anatomic considerations. Radiographics 25: 763-786.
2. Kulkarni S, Kulkarni A, Roy D, Thakur MH (2008) Perkutan datortomografi-styrd kärnbiopsi för diagnos av mediastinala massor. Annals of Thoracic Medicine 3: 13-17.
3. Westcott JL (1988) Perkutan transthorakal nålbiopsi. Radiology 169: 593-601.
4. Langen HJ, Klose KC, Keulers P, Adam G, Jochims M, Gunther RW (1995) Artificiell breddning av mediastinum för att få tillgång till extrapleural biopsi: kliniska resultat. Radiology 196: 703-706.
5. Hira L, Neyaz Z, Nath A, Borah S (2012) CT-styrd perkutan biopsi av intrathorakala lesioner. Korean J Radiol 13: 210-226.
6. Bressler EL, Kirkham JA (1994) Mediastinal masses: Alternativa tillvägagångssätt för CT-styrd nålbiopsi. Radiology 191: 391-396.
7. Richardson CM, Pointon KS, Manhire AR, Macfarlane JT (2002) Perkutana lungbiopsier: en undersökning av brittisk praxis baserad på 5444 biopsier. Br J Radiol 75: 731-735.
8. Weinberg, B, Watumull, L, Landay M, Omar, H (2013) Variable presentations of thoracic biopsy related hemothorac. Universal Journal of Clinical Medicine 1: 22-27.
9. Tomiyama N, Yasuhara Y, Nakajima Y, Adachi S, Arai Y, Kusumoto M, et al. (2006) CT-guided needle biopsy of lung lesions: a survey of severe complication based on 9783 biopsies in Japan. European Journal of Radiology 59: 60-64.
10. Protopapas Z, Westcott JL (2000) Transthoracic hilar and mediastinal biopsy. Radiol Clin North Am 38: 281-289.