Sekundär aortoenterisk fistel
Abstract
Sekundär aortoenterisk fistel (SAF) är en ovanlig men mycket viktig komplikation vid rekonstruktion av bukaorta. Komplikationen uppträder ofta månader till år efter aortakirurgi. Den kliniska manifestationen av den aortoenteriska fisteln är alltid övre gastrointestinal blödning. Behandling av sjukdomen är ett tidigt kirurgiskt ingrepp. Om operativ behandling inte utförs snabbt är dödligheten hög. Ett fall av sekundär aortoduodenal fistel som hittades 6 år efter aortisk rekonstruktiv kirurgi, med den kliniska presentationen övre gastrointestinal blödning, presenteras. Vid omedelbar explorativ laparotomi klämdes den proximala delen av bukaorta. Duodenorrhaphy och aortarekonstruktion med patchgraft vid den proximala suturlinjen för aortaprotesen utfördes. Lyckligtvis fanns det inget pus, så vävnadskultur gjordes inte. Ingreppet avslutades med en omentoplasty för att skydda lapptransplantatet och för att separera det från duodenorrhafy.
Patienten mådde bra efter det kirurgiska omhändertagandet. På grund av det ökande antalet elektiva aortaaneurysmreparationer i den åldrande befolkningen är det troligt att fler patienter med sekundär aortoenterisk fistel kommer att presentera sig för de kliniska läkarna i framtiden. Så ett högt index av misstanke är nödvändigt för snabb diagnos och behandling av denna livshotande händelse.
Introduktion
Plutten hematemesis är en livshotande nödsituation som riktar läkarens uppmärksamhet mot olika orsaker till gastrointestinal blödning. Aortoenterisk fistel är en ovanlig men livshotande komplikation till aortisk rekonstruktiv kirurgi. Kommunikationer mellan aorta och tarm till följd av sjukdom på båda ställena kallas aortoenteriska fistlar. Fistelbildning mellan aorta och tarmkanalen beskrevs för första gången 1839 med hänvisning till en man med en ”pulserande tumör … och en blodig avföring” som dog plötsligt. Vid obduktionen noterades att ”jejunum hade fastnat på … aneurismasäcken och att säcken hade sårat in i tarmen”. Fistlar som uppstår efter rekonstruktiv aortakirurgi, även kallade aortatransplantat-enteriska fistlar, betraktas som sekundära aortoenteriska fistlar. Före 1960 var den vanligaste orsaken till abdominella aortoenteriska fistlar aortaaneurysm, följt av infektiös aortit på grund av syfilis eller tuberkulos. Under de senaste tre decennierna har dock erosion av tarmen genom kärlproteser blivit en mycket vanligare orsak, med en incidens på upp till 4 %.
Komplikationen uppträder ofta månader till år efter den ursprungliga operationen.
Bastounis och medarbetare rapporterade att det genomsnittliga intervallet från den första operationen till att den övre gastrointestinala blödningen uppstod var 32 månader. Den 20-åriga erfarenheten av sekundär aortoenterisk fistel vid Johns Hopkins Medical institution visade att genomsnittet var 2,8 år.
Den första rapporterade sekundära aortoenteriska fisteln rapporterades av Brock i ett fall som involverade en aortahomograft och duodenum. År 1956 presenterade Clayton och kollegor den första aortoenteriska fisteln orsakad av ett protestransplantat av aorta. 1958 visade Mackenzie och medarbetare den första lyckade reparationen av en sekundär aortoenterisk fistel mellan ett syntetiskt transplantat och tarmen. På grund av den anatomiska närheten involverar majoriteten av fallen duodenum, med den proximala suturlinjen av en aortaprotes. Snabb diagnos med kirurgiskt ingrepp är den enda möjliga behandlingen som kan bevara patientens liv. På grund av den ospecifika karaktären hos den kliniska anamnesen och de fysiska fynden är det svårt att ställa diagnosen aortoenterisk fistel preoperativt. Det finns ingen enskild diagnostisk undersökning som har mycket hög specificitet och känslighet, inklusive övre datortomografi (CT), angiografi eller gallium-67 CT. Gastrointestinal endoskopi är den mest användbara metoden för diagnostik. Om fynden är negativa är detta test meningslöst om inte en annan blödningskälla hittas. Trots detta är explorativ laparotomi den enda metod som definitivt kan bekräfta diagnosen.
Fallrapport
Vi presenterar ett fall av sekundär aortoduodenal fistel som hittades 6 år efter aortarekonstruktiv kirurgi, med klinisk presentation av övre gastrointestinal blödning. Patienten var en 70-årig man som klagade över hematemesis och melena. Han uppgav att han hade genomgått en aortisk rekonstruktiv kirurgi i Teheran för 6 år sedan. Det fanns ingen historia av magsårssjukdom eller någon annan gastrointestinal patologi. Vid fysisk undersökning verkade patienten blek med kall och klam hud i ett tillstånd som föregick en chock. Hans vitala tecken registrerades som puls 112 slag per minut regelbundet, andningsfrekvens 22 andetag per minut och blodtryck 90/60 mm Hg. Bröstvägg, hjärta och lungor var normala vid fysisk undersökning. Det fanns ett medianlinjärt ärr på buken som visade på tidigare bukoperationer. Epigastriet var ömt vid palpation. Ingen av de abdominella viscera var palpabel. Hans tidigare kirurgiska journaler visade på en aortobifemoral transplantation för 6 år sedan. CT visade en aneurysmal massa runt transplantatet. Ultraljudsundersökningar visade blodproppar i den distala halvan av duodenum.
Vid omedelbar explorativ laparotomi fann vi hematom runt duodenum och bukspottkörteln som var fastklistrad vid omentum. Den proximala delen av bukaorta klämdes. Blodproppar avlägsnades och duodenum separerades från aorta. Lyckligtvis fanns det inget pus, så vävnadskultur gjordes inte. Vi bestämde oss för att utföra en revaskularisering av en lapp av syntetiskt transplantat på aortasidan med den proximala suturlinjen av aortaprotesen. Ingreppet avslutades med en omentoplasty för att skydda lapptransplantatet och för att separera det från duodenorrhafy.
Under den postoperativa perioden upplevde patienten inga relevanta komplikationer. Specifik antibiotikabehandling gavs (ceftriaxon tillsammans med metronidazol och vankomycin). Kontroll-CT utfördes efter 1 månad och efter 6 månader. Den upprepade kliniska undersökningen och laboratorieundersökningen visade inga tecken på infektion. Primär röntgenundersökning av mag-tarmkanalen visade inga tecken på duodenal stenos.
Diskussion
Diagnosen och behandlingen av aorto-enterisk fistel är svår och utgör ett stort problem för en kärlkirurg. Trots detta bör man hos en patient med hematemesis och melena som genomgått en aortobifemoral bypass eller aortainterpositionstransplantation utan esofagogastroduodenala patologier inte förbise diagnosen aortoenterisk fistel. I det aktuella kliniska fallet gjorde det tillgängliga kliniska, instrumentella och radiologiska stödet hypotesen om en sådan diagnos mycket trolig.
Ösofagogastroduodenoskopin visade inga patologier förutom en propp i den andra delen av duodenum. Dessa tecken, i samband med hög gastroesofageal blödning och anamnesen om aorto bifemoral bypassgrafting 6 år tidigare ledde till diagnosen aortoenterisk fistel.
Det längsta postoperativa intervallet för en aortoenterisk fistel var 23 år efter aortofemoral bypass-kirurgi; det kortaste postoperativa intervallet var 2 dagar, registrerat 1974, där en para-protesisk enterisk fistel utvecklades efter resektion av ett rupturerat bukaortaaneurysm med transplantatinterposition. I vårt fall uppträdde komplikationen 6 år efter rekonstruktionen av aortaaneurysmet.
Både in situ och extra-anatomisk bypassgrafting har beskrivits i litteraturen. Den bästa behandlingen är ligatur av aorta och axillofemoral bypass. Det rapporterades att när fisteln väl är identifierad är de kirurgiska ingrepp som oftast används excision av transplantatet, översikt av aortistumpen, reparation av tarmdefekten och placering av ett nytt transplantat in situ eller användning av extra-anatomisk bypass. Dödligheten under operationen och under den postoperativa perioden är relativt hög och ligger i genomsnitt på 50-60 %.
Chang och kollegor från Taiwan rapporterade ett liknande fall. En sekundär aortoenterisk fistel utvecklades hos en 80-årig patient som en omedelbar postoperativ komplikation efter aortarekonstruktionsoperation; patienten avled den 20:e dagen efter den primära operationen. Denna patient överlevde inte troligen på grund av massiv blodförlust, mycket hög ålder och infektion. Vår patient är yngre och presenterade sig efter 6 år med melena och hematemesis, som diagnostiserades och behandlades snabbt, vilket möjliggjorde patientens överlevnad.
Generellt har 2 typer av sekundär aortoenterisk fistel beskrivits. Typ 1, som kallas äkta aortoenterisk fistel eller enterisk fistel, med eller utan pseudoaneurysm, utvecklas mellan den proximala aortiska suturlinjen och tarmen. Denna typ av fistel är den vanligaste och orsakar ofta massiva gastrointestinala blödningar. Den viktigaste kliniska manifestationen av denna typ är alltid övre gastrointestinal blödning (76 %), som lika ofta kan vara antingen hematemesis eller melena. Sepsis och buksmärtor är relativt sällsynta med denna typ av fistel. Det aktuella fallet som uppträdde 6 år efter aortakirurgi var av denna typ.
Typ 2, eller en para-protesisk enterisk fistel, utvecklar ingen kommunikation mellan tarmen och transplantatet. Den står för 15-20 % av de sekundära aortoenteriska fistlarna. I denna typ av fistel uppstår blödning från kanterna av den eroderade tarmen på grund av mekaniska pulsationer från aortatransplantatet. Sepsis är oftare förknippad med denna typ av fistel (75 %). Förutom sepsis har gastrointestinal blödning (30 %), buksmärta (20 %), septisk emboli i de nedre extremiteterna, septisk artrit, multicentrisk osteomyelit och hypertrofisk osteoartropati beskrivits.
Slutsats
Syftet med denna fallrapport är att betona tidig diagnos och hantering av alla gastrointestinala blödningar hos patienter som har en historia av aorta rekonstruktiv kirurgi. Möjligheten till aortoenterisk fistel bör övervägas i sådana fall. I utvalda fall kan aortarekonstruktion med patchgraft, duodenorrhafi och omentoplasty utgöra ett giltigt alternativ och ett enkelt val för aortoenterisk fistel utan komplikationer.