Sjukdomen som ser ut som lyme – men inte är det

En nyupptäckt sjukdom som sprids av hjortfästingar kan vara en av de nya sommarsjukdomar som man bör hålla utkik efter om man vistas utomhus i nordöstra och övre mellanvästern. Sjukdomen kallas Borriela miyamotoi.

Många vårdgivare kanske dock inte känner till eller har erfarenhet av att behandla patienter med denna nyligen identifierade spiroket.

Borriela miyamotoi upptäcktes och isolerades först av japanska forskare 1995 och upptäcktes i den vanliga hjortfästingen (Ixodes scapularis) i Connecticut 2001, och har nu noterats i alla områden i USA där borrelia är endemisk.

De första mänskliga fallen av B. miyamotoi beskrevs faktiskt av forskare från Yale 2011 hos ryska patienter. Enligt en korrespondens som publicerades i NEJM i januari 2013 beskrev forskare från Yale 18 patienter som slutligen diagnostiserades med denna spiroket. I juli 2013 kom ytterligare en klinisk rapport om två patienter som misstänktes ha human granulocytär anaplasmos (HGA) och som senare diagnostiserades med denna spiroket.

Denna nya sjukdom liknar borrelia eller HGA; den har dock unika egenskaper som potentiellt kan göra den mer problematisk att identifiera och diagnostisera.

Den vanliga hjortfästingen (Ixodes Scapularis) kan sprida infektiösa spiroketer som förs in i blodomloppet med sitt bett. Sådana fästingar kan dock hysa betydligt fler sjukdomar än bara borrelia.

Det finns faktiskt 11 erkända fästingburna sjukdomar i nordöstra USA och alla kan visa sig som en odifferentierad influensaliknande sjukdom. I områden där hjortfåglar är vanliga och borrelia, babesios och human granulocytär anaplasmos (HGA) är vanligt förekommande kan patienter som uppvisar feber, huvudvärk, myalgi, leukopeni och förhöjda aminotransferasnivåer presumtivt diagnostiseras med HGA. Och därmed kan B. miyamotoi-infektion efterlikna den presentation patienter som tros ha human granulocytär anaplasmos (HGA).

I en nyligen publicerad studie från Annals of Internal Medicine identifierade forskarna två sådana patienter från nordöstra USA som lades in på sjukhus för presumtiv HGA och behandlades med doxycyklin. Bristande svar på doxycyklin efter mer än 24 timmar ledde till ytterligare analys. B. miyamotoi-infektion identifierades hos dessa patienter som tidigare skulle ha rapporterats till folkhälsodepartementet som möjliga HGA-fall.

B. miyamotoi skiljer sig från den spiroket som orsakar borrelia, men en person som infekteras får liknande symtom. Vanligtvis utvecklar patienterna huvudvärk, feber och muskelvärk tillsammans med influensaliknande symtom – symtom som tyder på Lymes sjukdom och som vanligtvis ses under sommaren, våren eller tidig höst.

Majoriteten av de patienter som drabbas av denna spiroket kommer dock inte att utveckla det klassiska ”bulls-eye”-utslaget (erythema chronicum migrans) som ibland ses vid Lymes sjukdom. Vanligare är att de som drabbas av B. miyomotoi får skov av återkommande feber med tillhörande trötthet.

Betydelsen av upptäckten av spiroketen B. miyamotoi är att den kan ge en viss insikt om patienter med misstänkta fall av kronisk borrelia, men som i själva verket testades negativt för borrelia.

Hälsovårdspersonal kan potentiellt missa denna diagnos om de inte är medvetna om den – åtminstone i de tidiga stadierna, eftersom de inte är bekanta med den.

Men samma antibiotika (doxycyklin eller amoxicillin) som behandlar dem som drabbats av borrelia kommer också att behandla B. miyamotoi. Behandlingstiden kan dock behöva förlängas till mer än 21 dagar hos utvalda patienter.

Daniel Wright, vice ordförande för avdelningen för patientsäkerhet på The Doctors Company, landets största läkarägda försäkringsbolag för medicinska felbehandlingar, förklarar att ”läkare måste vara kreativa och utöka sina differentialdiagnoser när de tar hand om patienter med influensaliknande sjukdomar under sen vår och tidig sommar”.

Han rekommenderar läkare och alla vårdgivare att överväga en bred differentialdiagnos, inklusive fästingburna sjukdomar, ”särskilt under riskfyllda tider på året”.

Han tillade att ”underlåtenhet att ställa en diagnos förblir en fortsatt källa till många skadeståndsanspråk som kanske hade kunnat undvikas om alternativa diagnoser eller konsulter hade varit inblandade i vården av en patient i sådana atypiska presentationer”.

Enligt Wright utför The Doctors Companys patientsäkerhetspersonal rutinmässigt kliniska riskbedömningar, tillhandahåller analyser av patientsäkerhetssystem och erbjuder expertrådgivning av patientsäkerhetsinterventioner för att bidra till att minska riskerna och hålla praxis säker. Han tillade: ”Vi informerar läkarna i syfte att förhindra feldiagnoser av sjukdomar som t.ex. fästingburna sjukdomar, som kan misstas för andra vanligare tillstånd som t.ex. influensa.”

”Det är också viktigt att läkarna har lämpliga system och skyddsåtgärder i sin praktik”, sade han, ”för att kunna spåra och göra lämplig uppföljning av patienter med ovanliga eller atypiska sjukdomar som inte passar in i ett förväntat eller typiskt kliniskt mönster.

Enligt Wright komplicerar denna nya fästingburna sjukdom diagnosen ytterligare med tanke på att den reagerar långsamt på konventionell antibiotikabehandling, vilket i slutändan innebär att läkarna löper större risk att diagnosen fördröjs eller att diagnosen inte ställs. ”Ökad medvetenhet är avgörande för att förbättra resultaten”, tillade han.

Fästingar finns traditionellt i hela övre mellanvästern och på östkusten. Rapporter om fästingbett har dock dokumenterats i hela landet, särskilt under sommarmånaderna.

Om patienterna testas för borrelia kommer testet att vara negativt, tillsammans med frånvaron av det klassiska tjurögautslaget. Dessutom är det möjligt att vissa vårdgivare inte behandlar sina patienter med antibiotika, vilket leder till att en mer långvarig infektion kan utvecklas under flera månader.

För närvarande finns det ingen specifik analys som är lättillgänglig på sjukhus eller kommersiella laboratorier för att testa spiroketen. En PCR-analys användes dock nyligen för att upptäcka spiroketen efter att patienter behandlats med doxycyklin. Detta test är för närvarande inte lättillgängligt på ett allmänt tillgängligt sätt, utan endast från universitet eller akademiska forskningsanläggningar.

Dr Peter Krause, epidemiolog och specialist på smittsamma sjukdomar vid Yale School of Public Health och expert på fästingburna sjukdomar, tror att ett mer lättillgängligt test för B. miyamotoi är på väg att utvecklas. Han tillade: ”Inom en inte alltför avlägsen framtid kommer vi att ha kliniskt tillgängliga laboratorietester för B. miyamotoi”.

Alternativ till antikropps- eller PCR-testning för kliniker som misstänker B. miyamotoi är bland annat att förbereda ett blodutstryk för att utvärdera spiroketen. Enligt Krause uppehåller sig B. miyamotoi under längre tid i blodet vilket gör det möjligt att upptäcka den. Han rekommenderar också starkt empiriskt doxycyklin eller amoxicillin vid misstänkt B. miyamotoi-infektion.

Krause förklarade att även om ”vi för närvarande inte känner till den hälsorelaterade bördan av denna sjukdom, finns det ingen anledning till panik”. Han uppskattar att B. burgdoferi, det orsakande agenset för borrelia, ”är ungefär 6 till 10 gånger vanligare än B. miyamotoi” i populationen av dem som drabbas av fästingburna sjukdomar.

Det är viktigt att utföra en omfattande kontroll av fästingar om man befinner sig i ett endemiskt område. Fästingar är ganska små – ofta lika stora som ett sandkorn. Det är klokt att låta en nära vän eller familjemedlem utföra en kontroll efter en resa eller efter att ha tillbringat tid i skogen eller ute på bakgården.

Användning av en spray med minst 20 procent DEET rekommenderas under senvåren till försommaren och hösten. Det är starkt rekommenderat att noggrant kontrollera barn och husdjur när de återvänder från lek i skogsområden eller bakgårdar.