Somatoforma och dissociativa störningar
Cogito ergo sum.
Jag tänker, därför är jag.
Rene Descartes
Föreläsning 5
Somatoform och dissociativa störningar
Dale L. Johnson
Störningarna i detta avsnitt har alla att göra med kunskap: kunskap om sin kropp och kunskap om sig själv, sitt förflutna och sina relationer till andra. De tidiga franska psykiatrikerna insåg att kunskap var central för dessa störningar, men denna insikt betraktades inte som en kognitiv fråga förrän helt nyligen. ”Att veta” i de tidigare teorierna handlade om frånvaron av att veta på grund av förträngning ochförträngning ansågs vara resultatet av intrapsykiska konflikter.
Somatoformstörningar
Hypokondriasis
Kliniskbeskrivning
Personen utvecklar en allvarlig ångest som är fokuserad på möjligheten att ha en allvarlig sjukdom. Personen betraktar detta som så troligt att lugnande åtgärder från läkare inte hjälper.
Se fallet Gail i din lärobok.
Detta har mycket gemensamt med ångestsjukdomar. Detta är delvis ett resultat av DSM-IV:s omdefinition av sjukdomen som nu mer uteslutande kopplar den till ångest. Ångesten handlar om att ha sjukdomen, inte om att man kan få sjukdomen.
Personer med denna störning tenderar att tolka tvetydiga fysiska tecken.
Diagnostiska kriterier för hypokondriasis
A. Upptagenhet med rädsla för att ha, eller idén att man har, en allvarlig sjukdom baserad på personens feltolkning av kroppsliga symtom.
B. Bekymren kvarstår trots lämplig medicinsk utvärdering och bekräftelse.
C. Tron enligt kriterium A är inte av vanföreställningsmässig intensitet och är inte begränsad till en begränsad oro för utseendet.
D. Uppmärksamheten orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämring av sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.
E. Störningen varar i minst sex månader.
F. Uppmärksamheten kan inte bättre förklaras av andra störningar.
Källa: DSM-IV,APA, 1994.
Statistik och kurs
Prevalensen är okänd. Uppskattningar varierar från 1 % till 14 % av de medicinska patienterna. Det finns inga uppskattningar för den allmänna befolkningen. Könsfördelningen antas vara lika.
Orsaker
Personens uppfattning av fysiska tecken på fysiska tecken på fysiska tecken är felaktig. Det är därför en störning av kognitionen eller uppfattningen. Det har visats att personer med denna störning har en förhöjd känslighet för sjukdomssignaler. En mindre huvudvärk ses således som ett tecken på en hjärntumör. Tänk på hur vi vanligtvis hanterar uppfattningen om vårt fysiska välbefinnande. Om en ny värk uppstår, går vi mentalt igenom värken, var den är, hur intensiv den är, när den började, fanns det någon gång en sådan värk tidigare?Snabbt gör vi en självdiagnos och bestämmer oss för att ”Aha! Jag sprang 8 km i går i stället för som vanligt 3 km, och nu känner jag av det. Eller så bestämmer vi oss för att den är ny och är ett varningstecken. Kanske låter vi det vara ett tag och söker sedan hjälp hos en expert (om vi har sjukförsäkring och har råd med hjälp).
Av någon anledning gör personen med hypokondri samma självkontroll och bestämmer sig vanligen för att resultatet är att man har någon hemsk sjukdom. Kroppens tecken pekar alla i riktning mot allvarliga konsekvenser.
Man känner inte till förutsättningarna, men det kan ha funnits ett tidigare trauma eller en sjukdom som har skrämt personen. Riskfaktorer för hypokondri är i huvudsak okända. Det finns vissa bevis för att den förekommer i familjer, och den kan därför vara antingen genetisk eller inlärd. Om föräldrarna lägger stor vikt vid fysiska tecken som tecken på sjukdom kan barnet utveckla en känslighet för dessa tecken och en tendens att övertolka deras betydelse.
Det är viktigt att hålla i åtanke det därpå som kan finnas när man upptäcker att man har en intressant sjukdom. förstärkning är behandling av läkarkåren och familjen. Det finns sjukrollsfördelar. Vi bör inte bortse från dessa beteenden och lära oss att ge alternativa belöningar.
Behandling
Fram till nyligen har man inte vetat mycket om behandling. Det har gjorts få kontrollerade studier. En av dessa (Warwick,H. M., Clark, D. M, Cobb, A. M., & Salkovskis, P. M. (1996). En kontrollerad prövning av kognitiv beteendebehandling av hypokondriasis. British Journalof Psychiatry, 169, 189-195.) slumpmässigt tilldelade 32 patienter till KBT eller till ano-behandling, kontroll med väntelista. Vid tre månaders uppföljning klarade sig de patienter som hade fått KBT betydligt bättre på mätningarna än patienterna i kontrollgruppen. Två andra studier med KBT har haft liknande positiva resultat.
Trygghet är effektivt för vissa patienter och stödgrupper verkar gynna andra, men detta arbete har inte testats med kontrollerade kliniska prövningar.
* * *
Somatiseringsstörning
Klinisk beskrivning
Denna störning benämndes först,Briquet’s syndrom, efter mannen som definierade störningen 1859. De viktigaste kännetecknen är flera somatiska besvär som presenteras på ett vagt och överdrivet sätt. Den största skillnaden från hypokoncriasis är att ångesten är mindre; den är till och med anmärkningsvärt frånvarande. Fokus ligger på symtomen och inte på vad de kan betyda. Lägg märke till bristen på intresse för att veta. Störningen har en tvångsmässig karaktär. Livet är organiserat kring symptomen.
DSM-IV Kriterier för Somatiseringsstörning
A. En historia av många fysiska besvär som börjar före 30 års ålder och som uppträder under flera år och resulterar i att man söker behandling, eller försämring av sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.
B. Vart och ett av följande kriterier måste ha uppfyllts, med enskilda symtom som uppträder när som helst under störningens förlopp:
1. Fyra smärtsymtom. En historia av smärta relaterad till minst fyra olika platser eller funktioner i kroppen.
2. Två gastrointestinala symtom. En berättelse om minst två andra gastrointestinala symtom än smärta, t.ex. illamående, diarré, uppblåsthet, kräkningar (förutom vid graviditet) eller intolerans mot flera olika livsmedel.
3. Ett sexuellt symtom; t.ex. erektil dysfunktion, oregelbunden mens, överdriven blödning.
4. Ett sexuellt symtom. Ett pseudoneurologiskt symptom; t.ex. dövhet, blindhet, dubbelseende.
Källa: DSM-IV,APA, 1994.
Statistik och kurs
Mycket sällsynt. ECA kvinnor 0,2 % 2/1000
män 0,01 % 1/10 000
Används DSM-III-kriterier.
Störningens svårighetsgrad sker på ett kontinuum. Antalet rapporterade symtom varierar kraftigt.
Orsaker
En orsak verkar vara att ha varit vittne till en skada eller traumatisk händelse.
Genetisk. Torgerson (Archives ofGeneral Psychiatry 1986) MZ 29%, DZ10%
Andra har funnit en genetisk komponent.
Det verkar vara kopplat till sådana sociala egenskaper som lögner, vandalism, stöld och ansvarslöshet.Det finns lite ångest och det kan finnas en manipulativ, bedräglig komponent.Båda störningarna börjar tidigt i livet, har ett kroniskt förlopp och är förknippade med många sociala och interpersonella problem.
Vad har somatisering gemensamt med antisocial personlighetsstörning? Ett neurobeteendemässigt hämningssyndrom. Detta beteendeaktiveringssyndrom kännetecknas avimpulsivitet och spänningssökande.
Det beteendemässiga hämningssyndromet (BIS) säkerställer responsivitet vid hot eller fara. Vi känner oss ängsliga när vi får vissa signaler. Personer med antisocial personlighetsstörning är mindre benägna att vara ängsliga. De är impulsiva – de reagerar på kortsiktiga belöningar.
BIS hjärnkretsar involverar dessaptala områden i hjärnan genom hippocampus till den orbitala frontala cortexen.Det finns en dysfunktion i dessa kretsar. Detta förekommer också vid uppmärksamhetsstörningar.
Människor med somatiseringssyndrom är annorlunda av sociala/kulturella skäl. Det finns en påtagligt hög grad av beroende. Beroende och brist på fysisk aggressivitet är feminina egenskaper (vilket innebär att de kan förekomma hos män och kvinnor och står begreppsmässigt i motsats till maskulinitet).
Behandling
Somatiseringsstörning anses vara svårbehandlad (liksom antisociala personlighetsstörningar). Det finns endast en (såvitt jag vet) påvisbart effektiv behandling för denna störning. Gruppterapi för somatiseringsstörning som bygger på en kort kognitiv beteendeterapeutisk behandlingsmodell. (Lidbeck, J.,1997 Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 14-24.) När resultaten analyserades sex månader efter behandlingen gick det betydligt bättre för de deltagare som hade fått KBT i grupp än för kontrollgruppen. Kontrollgruppens patienter förbättrades inte. Det krävs förvisso mer forskning, men denna studie pekar på ett sätt att behandla effektivt.
Varning: En del personer som diagnostiserats med denna störning och andra somatoforma störningar visar sig senare ha en riktig fysisk sjukdom, t.ex. multipel skleros. Kliniker varnas för att göra en undersökande fysisk diagnostisk undersökning.
* * *
Konverteringsstörning
Definition
Fysisk funktionsstörning utan fysisk patologi.
Begreppet ”konvertering” användes av Freud, som teoretiserade om att ångest som uppstod på grund av omedvetna konflikter konverterades från ett psykologiskt till ett fysiskt uttryck. Personen kunde bli av med ångesten utan att konfrontera den, utan att erkänna att det är min ångest, att det är min framtid som är hotad.
Vad är skillnaden mellan konverteringsstörning och enkel simulering eller att medvetet försöka se dålig ut?För det första finns det vid konvertering en likgiltighet (ovetande) inför handikappet, medan den som simulerar gör en poäng av att bevisa att han eller hon är handikappad. Den som är sjukdomsförklarad har ett mål i åtanke; han eller hon vill få ut något av funktionshindret. De är fullt medvetna om vad de gör. Det fanns en episod i NYPD där en man låtsades vara sinnessjuk. Han lurades att avslöja sig själv.Vid konverteringsstörning kan personen inte luras att avslöja sig själv.
Vid faktiösa störningar är symtomen fejkade och fullt medvetna, men utan någon uppenbar anledning, utom kanske för att ta på sig den sjuka rollen. Detta kan delas av familjen och i detta fall rör det sig om en faktiös störning genom ombud.
DSM-IV-kriterier för konversionsstörning
A. Ett eller flera symtom eller brister som påverkar frivilliga motoriska eller sensoriska funktioner som tyder på ett neurologiskt eller allmänmedicinskt tillstånd.
B. Psykologiska faktorer bedöms vara förknippade med symptomen eller bristerna eftersom initieringen eller förvärringen av symptomen föregås av konflikter eller andra stressfaktorer.
C. Symtomet är inte avsiktligt framkallat eller påhittat.
D. Symtomet kan, efter lämplig utredning, inte helt förklaras av ett allmänt medicinskt tillstånd, eller av de direkta effekterna av en substans, eller som ett kulturellt sanktionerat beteende eller en kulturellt sanktionerad erfarenhet.
E. Symtomet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämring i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.
Källa: DSM-IV, APA, 1994.
Omedvetna mentala processer spelar in när man försöker förstå konverteringsstörningar. Fallet Anna O. är ett berömt exempel. Som Freud beskrev fallet hade hon en konversionsreaktion, men dokument som upptäcktes senare visar att hon led av tuberkulös hjärnhinneinflammation som hon fått av sin far. Hon hade vårdat sin far under lång tid. Hon kan också ha haft en konverteringsstörning, men det är omöjligt att veta i efterhand. Freud erkände inte sin felaktiga diagnos, trots att han visste att han hade gjort fel.
En sak är klar. Människor med denna störning är inte bra på att beskriva sitt fysiska problem. Detta har något att göra med kognitiv stil. Det finns en anmärkningsvärd vaghet i framställningen. Jag har sett flera fall, alla på VA-sjukhus, och jag minns att det var en frustrerande utmaning att försöka ta reda på problemet.
Statistik och kurs
Prevalens: 1 % till 30 %. Dessa uppskattningar är absurt breda. Störningen är med största sannolikhet sällsynt. Tillståndet verkar vara ganska kroniskt.
Det verkar förekomma oftast hos kvinnor med låg IQ, låg socioekonomisk status (SES), isolerade miljöer och fundamentalistisk religion . Grundläggande för allt detta är frågan om att veta.Människor som utvecklar denna sjukdom är inte sofistikerade. De läser inte New York Times eller tittar på PBS.
Det finns vissa tecken på att sjukdomen minskar i förekomst. Men hur kan vi veta det utan uppgifter? Om den minskar kanske det har att göra med den allmänna ökningen av befolkningens IQ som har pågått i flera decennier. Kanske finns det med mer offentlig kommunikation (radio, TV) en ökande sofistikering.
Behandling
Flera former av behandling är effektiva på kort sikt. Hit hör hypnos, troshelande och psykoanalys.
Den kanske mest effektiva behandlingen är att ta itu med den traumatiska händelsen och avlägsna möjligheter till sekundärvinster. Det är också nödvändigt att ändra miljöförstärkare. Man kan försöka med beteendebaserad familjeterapi. Det finns inga kontrollerade studier av behandlingens effektivitet.
* * *
Pain Disorder
Smärta som upplevs över förväntan för ett fysiskt tillstånd.
* * * *
Body Dysmorphic Disorder
Störningen grundar sig på inbillningssvårigheter. I vissa andra somatoforma störningar finns det en inbillad sjukdom; här ligger fokus på skönhet eller fulhet. den är besläktad med tvångssyndrom och anorexi. Det finns en tvångsmässig kvalitet i oron, som inte går att korrigera på konventionell väg. Människor i allmänhet bedömer sig själva som lite över genomsnittet i fråga om skönhet. De gör detta genom att fokusera på vissa egenskaper: ”Du har vackra ögon”. De ignorerar andra egenskaper som stora öron (t.ex. Clark Gable).
DSM-IV-kriterier för kroppsdysmorfisk störning
A. Upptagenhet med en inbillad defekt inappearance. Om en liten fysisk avvikelse förekommer är personens oro märkbart överdriven.
B. Uppmärksamheten orsakar betydande lidande eller försämring av sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.
C. Uppmärksamheten är inte bättre förklarad av andra psykiska störningar.
Källa: DSM-IV, APA, 1994.
Statistik
70 % av högskolestudenterna är missnöjda med någon del av sin kropp. Men BDD sträcker sig längre än att vilja vara vackrare. Se kriterierna ovan: oron måste vara handikappande.
Det finns kulturella definitioner av skönhet, t.ex. slankhet för amerikanska kvinnor och rundare former för kvinnor i Mellanöstern. Det finns också en stor tvärkulturell samstämmighet. En universell syntes vara att symmetri i ansiktsdragen förknippas med skönhet.
Förekomsten av BDD är okänd.Det finns kanske en något större förekomst för kvinnor, men kanske döljer män helt enkelt sin oro mer. Debutåldern är som högst vid 19 års ålder.
Orsaker
Det var en viktig upptäckt attBDD är relaterat till tvångssyndrom och att de två störningarna förekommer samtidigt i familjer. Vid tvångssyndrom handlar tvångstankarna ofta om bakterier; vid BDD handlar tvångstankarna om fulhet. De är inte så olika.
De mest effektiva behandlingarna är antidepressiva SSRI-läkemedel, särskilt Prozac. Det kan vara så att andra SSRI-preparat är lika effektiva, men det saknas forskning.
Plastikkirurgi är inte till någon nytta eftersom det aldrig är tillräckligt bra och besattheten fortfarande finns kvar.
Prozac är inte den enda behandlingen. Irecall at case at the Winter VA Hospital i Topeka, Kansas. En man kom till sjukhuset med klagomålet att hans penis var för liten. Han hade shoppat, från ett VA-sjukhus till ett annat. Hans penis mättes och han fick alltid höra att han inte hade något problem. Slutligen, på Topeka, mättes hans penis återigen noggrant och konstaterades ligga inom det normala intervallet, men patienten fick veta att den var liten. Man rådde honom att med tanke på denna begränsning skulle han bli tvungen att fokusera på sin sexuella teknik och därefter på sin yrkesmässiga uppskattning. Han fick lektioner i sexualteknik, böcker att läsa och hemuppgifter. Vid uppföljningen klarade han sig bra.
* * * * * *
Dissociativa störningar
Det finns två typer av känslor av overklighet: depersonalisering, där man förlorar känslan av den egna verkligheten, och derealisering, där känslan av verkligheten i den yttre världen förändras.
Dessa former av medvetenhet har varit föremål för oro hos existentiella filosofer som Heidegger och Sartre. De har analyserat hur man är förankrad, det vill säga hur man fungerar i den vanliga världen. För Heidegger är personen i den vanliga världen i omsorg.I de dissociativa störningarna har denna förankring gått snett. Det är som om de har en svag koppling till den verkliga världen, inklusive den sociala världen. Jag minns att jag såg en pjäs en gång, titeln är bortglömd, där hjärnan vandrade in på scenen med ”Vem är jag?”-förtrollningar. Ingen kunde hjälpa honom.
Depersonaliseringsstörning
DSM-IV Kriterier förDepersonaliseringsstörning
A. Ihållande eller återkommande upplevelser av att känna sig avskild från och som om man är en utomstående observatör av sina mentala processer eller sin kropp, t.ex. att känna sig som om man befinner sig i en dröm.
B. Under depersonaliseringsupplevelsen förblir verklighetstestning intakt.
C. Depersonaliseringsupplevelsen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämring av sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.
D. Depersonaliseringsupplevelsen är inte en del av en annan störning.
Källa: DSM-IV,APA, 1994.
Även om texten nämner att upplevelsen tenderar att vara kronisk, förekommer den också mer flyktigt, särskilt hos ungdomar. I dessa en eller två gånger former av depersonalisering finns ingen funktionsnedsättning och de flesta ungdomar ser upplevelserna som en del av mysteriet med att växa upp.
Att göra en distinktion mellan en personaliseringsstörning till skillnad från konsekvenserna av substansanvändning är avgörande för diagnosen.
* * *
Dissociativ minnesförlust
DSM-IV-kriterier förDissociativ minnesförlust
A. Den dominerande störningen är en eller flera episoder av oförmåga att minnas viktig personlig information, vanligen av traumatisk eller stressande karaktär, som är för omfattande för att förklaras av vanlig glömska.
B. Störningen uppträder inte uteslutande under dissociativ identitetsstörning, dissociativ fugue, posttraumatiskt stressyndrom eller somatiseringssyndrom och beror inte på missbruk eller medicinering.
C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämring av sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.
Källa: DSM-IV, APA, 1994.
Denna sjukdom måste särskiljas från minnesförlust i samband med akut alkoholförgiftning. Vissa personer som missbrukar alkohol börjar få minnesluckor eller minnesförlust vid ungefär 30 års ålder. Dessa kan förekomma oftare när drickandet fortsätter.
* * *
Dissociative Fugue
DSM-IV-kriterier för Dissociative Fugue
A. Den dominerande störningen är en plötslig, oväntad resa bort från hemmet eller den vanliga arbetsplatsen, inom förmågan att minnas sitt förflutna.
B. Förvirring om den personliga identiteten eller antagande av ett nytt namn (delvis eller helt).
C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant stress eller försämring av sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.
Källa: DSM-IV, APA, 1994.
Jag har aldrig stött på ett fall av dissociativ fugue som inte kännetecknades av kraftigt drickande. Till och med fallet på s. 160 i texten (The Sherif) innefattar drickande.
På s. 160 nämner författarna till texten kulturella variationer av denna störning. De hänvisar till frenetisk häxkonst bland Navajo. De försummar att nämna att jag skrev den första rapporten om denna störning hos Navajo. Berömmelse är så svårfångad!
* * * *
Dissociativ identitetsstörning (DID)
Denna störning kallades en gång i tiden multipel personlighetsstörning och populariserades i flera filmer (t.ex. Three faces of Eve). För bara en kort tid sedan, efter år av nästan ingen forskning om denna störning, kom det en våg av forskning och rapporter dök upp på vad som verkade vara en månadsbasis. Nu finns det återigen få rapporter. Vad som har hänt är att forskarna under en tid trodde att de hade identifierat många fall av DID. Identifieringsförfarandena kritiserades hårt och det stod klart att många av de personligheter som patienterna uppvisade hade föreslagits av klinikerna. Det har skett en reaktion och nu tvivlar många forskare på att DID ens existerar. Andra tror att det är vanligare än vad man tidigare trott.
Klinisk beskrivning
DSM-IV-kriterier för dissociativ identitetsstörning
A. Förekomst av två eller flera identiteter eller personlighetstillstånd (var och en med sitt eget relativt bestående mönster för att uppfatta, förhålla sig till eller tänka om omgivningen och sig själv).
B. Minst två av dessa identiteter eller personlighetstillstånd tar återkommande kontroll över personens beteende.
C. Oförmåga att minnas personlig information som är alltför omfattande för att förklaras av vanlig glömska.
D. Störningen beror inte på en annan störning,
Källa: DSM-IV,APA, 1994.
Karakteristik
Den första frågan är vad som är en fientlig identitet. Vem är den ursprungliga personen? Hur är denna person? Personlighet? Intelligens? Erfarenheter?
Ganska ofta beskrivs en person med DID som impulsiv och som snabbt byter intressen eller mål.
En annan viktig fråga är hur personen byter från ett ego till ett annat. Är det verkligen annorlunda än när en skådespelerska byter från sin hemidentitet till den roll hon spelar på scenen eller i en film? När vi såg Helen Hunt i filmen ”What women want” var detta den ”riktiga” Helen Hunt eller spelade hon en roll? Hon spelade en roll och fick betalt för det. Är det annorlunda för en person med DID att byta roll? Denna fråga har inte lösts.
Så, är beteendet äkta eller falskt?Möjligen lite av båda. Det är möjligt att fastna i att spela en roll. Det blir verkligt. I själva verket vet jag dock inte svaret på denna fråga, och jag har inte sett mycket forskning om detta.
Ett problem är att DID verkar förekomma hos personer som är mycket påverkbara. En slarvig terapeut kan hjälpa till med att skapa flera identiteter.
Fallet med Sybil betraktades som ett giltigt fall av DID, en bok skrevs och en film gjordes som ofta visades i kurser i abnormalpsykologi. Sedan visade sig fallet vara ett bedrägeri. Trots detta ansåg 40 % av de tillfrågade psykologilärarna fortfarande att fallet var giltigt och fortsatte att använda filmen.
En undersökning av amerikanska psykiatriker visade att 67 % hade allvarliga reservationer om diagnosen.Psykiatriker i Israel var också skeptiska.
Etiologi
Flera studier har rapporterat om livshistorien hos personer med DID. Nästan alla fall var kvinnor. Nästan alla rapporterade att de hade blivit sexuellt utnyttjade vid fem års ålder och nästan alla hade utvecklat en förmåga att dra sig tillbaka till fantasi eller trancetillstånd. DID verkar vara ett slags posttraumatiskt stressyndrom. Det bör noteras att alla dessa studier var retrospektiva fallstudier. De rapporterade övergreppen kanske inte har inträffat, men kan vara en del av den dramatiska rollpresentationen hos personen med DID.
Behandling
Målet med behandlingen är att föra samman de olika personligheterna till en. Många olika typer av terapier har prövats, men det har inte funnits några kontrollerade behandlingsstudier med tillräckliga urval, och det finns endast en uppföljning. I en studie (Coons, 2001, Journalof Trauma and Dissociation, 2, 73-89) följdes 25 patienter i 10 år.Alla hade varit i behandling. Tolv patienter tillhandahöll uppföljningsuppgifter. Sex hade uppnått fullständig integration av sina personlighetstillstånd, men två av dem återföll i DID. Patienter i tonåren klarade sig bättre än äldre patienter. Alla patienterna rapporterade förbättringar. Naturligtvis vet man ingenting om de 13 patienter som inte rapporterade om sina erfarenheter.
Sanna minnen och falska
Avsnittet om detta ämne i läroboken är viktigt och du bör läsa det noggrant.
Minnen existerar inte som bytes på en dators hårddisk. Människans minne är alltid dynamiskt. Vi skapar vår minneshistoria allteftersom vi gör det. Vi upptäcker också vår historia genom andras samlingar (som inte är mer exakta) och genom sådana objektiva dokument som foton och hemfilmer. Jag minns att jag har ett tydligt minne av att jag var med pappa i en skog längs Missourifloden när jag var ungefär fyra år gammal. När jag senare tittade igenom ett försummat familjefotoalbum såg jag en bild av mig vid 4 års ålder med min far i skogen. Jag kom ihåg fotot efter att ha sett det många gånger som barn, men jag kom inte ihåg den faktiska händelsen.
Slarviga och oskickliga terapeuter har skapat ”minnen” hos klienter som de behandlade. Eftersom det har varit modernt att leta efter tecken på barnmisshandel hos vuxna med problem, föreslog terapeuten att det fanns barnmisshandel, och en del av deras klienter upptäckte då att de hade blivit misshandlade (även om de inte hade blivit det). Ett problem är att objektiva bevis nästan alltid saknas. Detta betyder inte att vi inte kan minnas händelser från vår barndom, traumatiska och icke-traumatiska, men det är säkert att vi inte har ett bandspelarminne av händelserna. De är alltid konstruerade i viss utsträckning.
Den mesta forskningen visar nu att traumatiska händelser återkallas. De är inte förträngda och dolda från det medvetna medvetandet.
Måste inte terapeuten hjälpa klienten att återfå minnen som är plågsamma? Svaret är ”ja” om man ansluter sig till en psykodynamisk terapiteori. Svaret är ”nej” om du är ansluten till den kognitiva beteendeterapin. I den senare är det vad som händer nu som är viktigast.