Stat Graviditetstest . . . Utan urin?

En 25-årig kvinna kommer till akutmottagningen efter att ha synkoperat i väntrummet, där hon triagerades med huvudbesvär av buksmärtor. Ektopisk graviditet är genast en av de viktigaste diagnoserna i din differentialdiagnos.

En 25-årig kvinna kommer till akutmottagningen efter att ha synkoperat i väntrummet, där hon har fått en triage med huvudbesvär av buksmärta. Ektopisk graviditet är en av de viktigaste diagnoserna i din differentialdiagnos.

Patienten är för yr för att gå till badrummet för att ge dig ett urinprov för att kontrollera ett graviditetstest i urin. Dessutom erkänner hon att hon just kissat på toaletten i väntrummet för några minuter sedan – så ingen urin nu.

Snabbt knep
Placera flera droppar helblod (i stället för urin) i graviditetstestkassetten. På bilden var patienten gravid med en beta-HCG-nivå i serum på 250 mIU/mL vars kvalitativa test i urin och helblod båda var positiva.

Vidste du att de flesta graviditetstestkassetter för urin är godkända för både urin- och serumprov? En snabb sökning på Google visar att Accutest, Cardinal Health, ICON, OSOM och Rapid Response alla är godkända för båda. Frågan är om detta kommer att fungera för helblod. Kom ihåg att serum är den extracellulära komponenten i helblod.

En studie i Journal of Emergency Medicine av dr Fromm från Maimonides Medical Center undersökte just denna fråga(1). Graviditetstest i helblod presterade extremt bra, särskilt om det var positivt:

• Känslighet 95,8 %
• Specificitet 100 %
• Negativt prediktivt värde 97,9 %
• Positivt prediktivt värde 100 %

I deras studie gav mycket låga beta-HCG-värden (<159 mIU/mL) ibland falskt negativt resultat för graviditetstest i helblod. Metoden med helblodstester missade totalt nio av 425 graviditeter. Intressant nog var graviditetstestet i urin också negativt i fem av dessa nio och utfördes inte i de andra fyra.

Bottom Line
Tro på ett positivt test. Bekräfta alla tester med ett kvalitativt urintest eller kvantitativt serumbeta-HCG.

Tips
Var noga med att vänta minst 5 minuter när du använder helblod i kitet. Det tar ibland en stund.

Använd inte ytterligare droppar vatten eller saltlösning på helblodsprovet. Detta orsakar onödig utspädning. Vänta bara tills blodet osmoserar över hela testremsan.

1. Fromm C, Likourezos A, Haines L, Khan AN, Williams J, Berezow J. Substituting whole blood for urine in a bedside pregnancy test. J Emerg Med. 2012 Sep;43(3):478-82.
2. Habbousche JP, Walker G. Novel use of a urine pregnancy test using whole blood. Am J Emerg Med. 2011 Sep;29(7):840.e3-4.

Mer på webben
Innehållet i denna kolumn är hämtat från
AcademicLifeinEM.com

Michelle Lin, MD
Chefredaktör för Academic Life in Emergency Medicine

*****************

Methotrexate for Ectopic Pregnancy
ACOG Practice Bulletin No. 94: Medicinsk behandling av ektopisk graviditet. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1479-85.

Ektopisk graviditet

– 2 % av alla graviditeter i första trimestern och 6 % av alla graviditetsrelaterade dödsfall
– Riskfaktorer:
– Tidigare tub-, bäcken- eller eller bukkirurgi
– Genitala infektioner som leder till bäckeninflammation
– Tidigare ektopisk graviditet
– Exponering i livmodern för dietylstilbestrol (DES)
– Anamnesen av infertilitet
– Användning av assisterad reproduktionsteknik (in vitro-fertilisering)
– Tobaksanvändning

METHOTREXAT (MTX

– Hämmare av dihydrofolatreduktas – hämmar DNA-syntesen, reparation och cellreplikation

– Total framgångsfrekvens för behandling av ektopisk graviditet = 71-94%
– Framgångsfrekvens för MTX i engångsdos vid B-hCG > 5 000 mIU/mL = 85.7%

Biverkningar: Bäcksmärta, illamående/kräkningar, stomatit

Kriterier för att komma i fråga för MTX vid ektopisk graviditet:

– Hög klinisk misstanke eller bekräftad ektopisk graviditet,
– Hemodynamiskt stabil,
– Obruten massa,
– Kan följa en noggrann uppföljning
– Normala kreatinin-, levertransaminas-, WBC-, hematokrit- och trombocytantal
Kontraindikationer för MTX vid ektopisk graviditet:
– Amning
– Öppen immunbrist eller tecken på immunbrist i laboratoriet
– Alkoholism, alkoholisk eller kronisk leversjukdom
– Befintliga bloddyscrasier eller signifikant anemi
– Känd överkänslighet mot MTX
– Aktiv lungsjukdom
– Peptisk ulcussjukdom
– Hepatisk, njur- eller hematologisk dysfunktion
– Gestationssac > 3.5 cm på U/S (relativ kontraindikation)
– Embryonal hjärtrörelse på U/S (relativ kontraindikation)

Enstaka doser:
– MTX 50 mg/m2 IM dag 1
– Mät B-hCG dag 4 och 7
– Kontrollera om B-hCG minskar med 15 % mellan dag 4 och 7
– Mät B-hCG varje vecka fram till icke-graviditetsnivå
– Om B-hCG-dosen inte minskar med >15 % som förväntat, dosera 50 mg/m2 IM på nytt och upprepa B-hCG dag 4 och 7 efter andra dosen.

Alternativa behandlingar: Två doser och fast multidosregim
(beakta för BhCG-nivå > 5 000 mIU/mL)

*******************

>>>från kommentarsfältet

Bra idé. Kunde ha använt detta för några år sedan när en 18-årig kvinnlig patient presenterade sig utan respons med en positiv FAST-undersökning och hypotensiv – vi fick ett urinprov efter katetern, men det hade varit enklare att bara använda blodprov. Hon klarade sig bra, men det var ändå mindre tid för att få en puss på sig!
-Brian Rike, DO

… Vi försöker införa HCG-testning med helblod som en avdelning och stöter på hindret att det inte är ”FDA-godkänt”. Har någon annan diskuterat detta med laboratorie-/patologiavdelningar?
-Daniel Lakoff, MD

Jag har inte genomfört det formellt. Jag använder endast i mycket tidskänsliga, aktiva scenarier (hypotensiv ung kvinna vars främsta klagomål är buksmärta och vagblödning). Vi får också ett standard graviditetstest i urin eller serum beta-hcg som ett bekräftande test.
-Michelle Lin, MD

Svarsbrev från Dr. Christian Fromm, första författare till den citerade studien, Substituting Whole Blood for Urine in a Bedside Pregnancy Test

Till dags dato har vi inte formaliserat någon process genom vår laboratorieavdelning. I likhet med er butik använder vi helblod för att fatta tidskänsliga kliniska beslut och försöker sedan bekräfta. Men mot bakgrund av allt intresse på senare tid – jag har fått flera förfrågningar om denna fråga – överväger jag att ta detta som nästa steg, och jag kommer att hålla er underrättade om utvecklingen.

Jag skulle vilja lägga till några detaljer till din diskussion om de fall där det fanns diskrepanser mellan POC-testerna med urin eller helblod och det kvantitativa hCG-serumtestet. Du påpekar korrekt att helblodstestet missade 9 av 425 graviditeter och att urintestet också var negativt i 5 av dessa (dessa 5 hCGs var 5, 16, 18, 47 och 50). Tänk på att testet är avsett att vara 100 % känsligt endast för hCG >25, så det förklarar förmodligen de falskt negativa resultaten för 3 av dem, men är något oroande att både urinen och helblodet missade hCG:erna på 47 och 50.

På den punkten vet vi att falskt negativa graviditetstester i urinen kan förekomma i närvaro av höga nivåer av hCG-varianter , men jag är inte säker på hur troligt det är att det är fallet här med så låga hCG-värden.
Som du påpekar utfördes helt enkelt inte urintestet på grund av förbiseende i 4 av de andra avvikande fallen där helblodstesterna var falskt negativa, så vi kommer aldrig att få veta om urinen skulle ha missat dessa också, men jag misstänker att urinen inte skulle ha fångat upp dessa heller på grund av de låga hCG-värdena, som var 6, 9, 12 och 22 (alla under testets tröskelvärde på 25).

Det fanns inga diskrepanta fall där helblodstestet var negativt men urintestet positivt. Det fanns dock två diskrepanta fall där urintestet var negativt men helblodstestet positivt (dessa hCGs var 83 och 159). Enligt våra uppgifter finns det alltså en antydan om att helblod faktiskt kan vara känsligare än urin, men det kan kräva ett större urval för att fastställa detta.