Ten saker…jag önskar att alla kvinnor visste om förlossningsinduktion
Av Sara Wickham
AIMS Journal 2014, Vol 26, No 2
I den moderna västerländska kulturen känner de flesta kvinnor till förlossningsinduktion redan innan de blir gravida.
De vet att det föreslås när man anser att det skulle vara säkrare för barnet att födas än att stanna kvar i sin mamma, och jag misstänker att många kvinnor vet att ett av de främsta skälen till att rekommendera framkallande av värkarbete är att graviditeten har pågått i ett visst antal veckor och att barnet uppfattas vara ”över tiden”. Många kvinnor känner säkert ett stort antal andra kvinnor som har fått sina förlossningar medicinskt inducerade, och därför vet de troligen att det ibland finns andra skäl till detta. Dessa skäl är bland annat att kvinnan är äldre än genomsnittet, att vattnet har gått tidigt och/eller att hon har ett hälsoproblem eller tillstånd som anses kräva att förlossningen sätts igång.
Men detta är inte hela sanningen, och det finns många, många andra aspekter på det beslut som vissa kvinnor måste ta ställning till om de ska få sin förlossning medicinskt inducerad eller inte. Jag har ägnat de senaste månaderna åt att skriva om detta ämne, och resultatet är den nyligen publicerade och helt uppdaterade AIMS-boken Inducing Labour: making informed decisions.1 Inför bokens lanseringsevenemang i Bristol i början av maj förberedde jag en presentation med titeln ”Ten things I wish every woman knew about induction of labour”. Jag ville inte fokusera på de saker (som ovan) som är allmänt kända, utan i stället på några av de bevis, frågor och konsekvenser som jag tror att kvinnor är mindre medvetna om och kanske vill ta hänsyn till när de fattar sitt beslut. Det finns naturligtvis långt fler än tio saker att veta, men min lista var tänkt att fungera som en utgångspunkt för diskussion snarare än att vara uttömmande.
1. Det är inte som en normal förlossning
Detta kanske är uppenbart för vissa människor, men jag vet av erfarenhet att det inte är det för andra. Inducerad förlossning skiljer sig mycket från förlossning som startar spontant. Enskilda kvinnors upplevelser varierar naturligtvis, men det finns ett antal viktiga och sammanvävda områden av skillnader som är ganska universella. För det första får en kvinna som får sin förlossning inducerad konstgjorda hormoner, vilket kan skapa mer smärta snabbare än vad som skulle inträffa vid spontan förlossning. Syntetiska hormoner utlöser inte frisättning av kvinnans egna naturliga smärtlindrande ämnen som hennes egna hormoner skulle göra om hon hade spontana förlossningar, och de har en rad möjliga biverkningar, vilket innebär att en kvinna vars förlossning sätts igång måste övervakas noggrannare. Den ökade övervakningen kan leda till att kvinnan har sämre möjligheter att röra sig, vilket kan öka hennes smärta och stress, och detta kan snabbt leda till att en kvinna känner att saker och ting har gått ur hennes kontroll.
2. Det är smärtsamt
Jag började ta upp detta redan i punkt 1, men det finns ännu fler och varierande källor till smärta som jag tycker att kvinnor förtjänar att känna till innan de fattar ett beslut. Till exempel kan de sammandragningar som orsakas av prostaglandingel eller pessar, som ofta ges som första steg vid medicinsk induktion, bli riktigt skarpa riktigt snabbt, men utan att ha någon mätbar effekt. Detta kan ha en negativ inverkan på kvinnornas upplevelser, och det är lätt att bli trött och/eller desillusionerad snabbare än om de hade haft spontana tidiga förlossningar. Oxytocininducerade sammandragningar kan också vara mycket kraftiga, och det finns ofta mindre tid att vänja sig vid dessa än när förlossningen startar spontant. Dessutom kan det ökade antalet vaginala undersökningar och andra ingrepp (t.ex. insättning av kanyler) skapa ytterligare smärta eller obehag.
3. Det är en paketlösning
Jag har skrivit en hel del om detta på min webbplats (www.sarawickham.com) så jag kommer inte att upprepa mig för mycket här, men det faktum att jag så ofta får frågan om kvinnor kan få en fysiologisk placentaförlossning eller avböja övervakning och/eller vaginala undersökningar om deras förlossning sätts igång får mig att tro att detta inte är ett allmänt känt faktum. Det är inte så att någon vill hindra en kvinna från att fatta de beslut som är rätt för henne. Det är att de läkemedel som används för att sätta igång förlossningen är kraftfulla ämnen som blockerar kvinnans egna hormoner och som kan orsaka problem för kvinnan och barnet. Det är effekten av dessa läkemedel som måste mätas, övervakas och kompenseras vid framkallade förlossningar. Om en kvinna är orolig för att vissa aspekter av framkallning inte är vad hon vill ha, kan det vara bättre för henne att överväga om framkallning verkligen är nödvändig överhuvudtaget.
4. Stretching and sweeping är inte godartat
Nuförtiden har man inom många områden infört en policy som går ut på att erbjuda kvinnor ”stretching and sweep” vid en viss tidpunkt i graviditeten, i förhoppning om att detta ska minska antalet kvinnor som sedan får medicinsk framkallning. Även om vi bortser från antagandet att alla kvinnor som erbjuds induktion kommer att samtycka till det, kan en stretch and sweep orsaka obehag, blödning och oregelbundna sammandragningar, och i vissa av studierna tidigarelägger stretch and sweep ingreppet bara förlossningen med cirka 24 timmar. Författarna till Cochrane-översikten om detta drog följande slutsats: ”Rutinmässig användning av svepning av membranen från och med 38 veckors graviditet verkar inte ge några kliniskt viktiga fördelar. När det används som ett sätt att sätta igång förlossningen måste den minskade användningen av mer formella metoder för att sätta igång förlossningen vägas mot kvinnornas obehag och andra negativa effekter. ”2
5. ”Naturlig förlossning” är en oxymoron
Detta är ytterligare en fråga som jag har skrivit om på annat håll, i en artikel som finns fritt tillgänglig på min webbplats,3 men kontentan är lätt att sammanfatta. Antingen väntar vi på spontana förlossningar så som naturen har tänkt sig, eller så försöker vi ingripa och få igång dem tidigare än de annars skulle ha inträffat. Ibland finns det goda skäl att försöka få igång förlossningen, men om en kvinna tar ricinolja eller ber sin barnmorska att dagligen stretcha och svepa eller väljer något av alla de saker som påstås få igång förlossningen, försöker hon få igång sin förlossning med icke-medicinska medel. Jag säger inte att det är något fel med det, men jag tror att det är viktigt att vara tydlig med vad vår avsikt är, särskilt eftersom vi lever i en kultur som ständigt nedvärderar kvinnors kroppsliga processer.
6. Det är INTE lagen
Jag blev helt förfärad när jag under skrivandet av boken upptäckte att AIMS hade fått ett samtal till sin hjälptelefon från en kvinna vars barnmorska hade sagt: ”Vi måste sätta igång förlossningen tjugofyra timmar efter det att membranen brutit”. Det är lagen. Kvinnan hade gått med på att låta sig dras in och fick sedan en förlossning som hon upplevde som mycket traumatisk. Jag önskar att alla kvinnor visste att det inte finns några lagar som säger vad en gravid kvinna måste eller inte måste göra, och både AIMS och jag är mycket oroade över detta. Alla behandlare som säger något sådant bör rapporteras till sin yrkesorganisation. Alla kvinnor som på något sätt hotas eller får höra något sådant är välkomna att kontakta AIMS för information och stöd.
7. Det är inte ”bara en rännil”
Jag är alltid riktigt orolig när jag hör barnmorskor och läkare använda ett språkbruk som bagatelliserar de ingrepp som de rekommenderar, och jag par tiskt ogillar särskilt termerna ”rännil” och ”whiff” när de används i samband med intravenöst oxytocin (syntocinon). Detta är ett kraftfullt läkemedel och måste respekteras som sådant. Det kan orsaka fostervärk, och på vissa områden är det faktiskt så att man fortsätter att öka mängden syntocinon som kvinnor får tills barnet reagerar, och först därefter sänker den när man anser att man har funnit en lämplig nivå. Men även när detta inte görs och syntocinon bara ökas tills sammandragningarna är effektiva, är det ett läkemedel som måste ges respekt och dess potentiella effekter bör inte minimeras av yrkesverksamma, vare sig avsiktligt eller på annat sätt.
8. Kvinnor misslyckas inte. Induktioner och system gör det
Detta talar ganska mycket för sig själv. Introduktion fungerar inte alltid, och det är inte kvinnans fel. Jag önskar att jag kunde försäkra alla kvinnor som har haft en induktion som misslyckats att det inte var något fel på dem eller deras kroppar. Detta är ytterligare ett fall där en del av det språk som används inom förlossningsvården verkligen måste omprövas.
9. Risken efter graviditeten är senare, lägre och går inte att förebygga än vad folk tror
Figur 1 visar en tabell som jag använde både i presentationen och i boken, och den sammanfattar resultaten från en studie där man tittade på risken för oförklarlig dödfödsel under varje graviditetsvecka. Om du tittar på siffrorna – och jag vill särskilt uppmana dig att jämföra riskerna vid 37 och 42 veckors graviditet – kommer du att se att riskökningen inte sker så tidigt som vissa tror, och att ökningen är lägre än vad som ofta antyds. Faktum är att de resultat som upplevdes av kvinnor som väntade på spontana förlossningar och av kvinnor vars förlossning inducerades var så likartade att ingen av de enskilda studierna som jämförde induktion med icke-induktion kunde visa på en fördel för induktion i sina resultat. Det är först när alla resultat från alla studier läggs samman som det är möjligt att se en liten skillnad. Kvaliteten på en av studierna – som råkar vara den som tippar över – är dock riktigt dålig. Av alla dessa anledningar är det verkligen tveksamt om den nuvarande politiken att föreslå induktion av graviditet efter graviditet före 42 fullbordade veckor ger någon verklig fördel. Det finns mycket mer om detta i boken, inklusive en fullständig analys av litteraturen.
10. Riskerna för äldre kvinnor är inte så tydliga som ofta antyds
Min sista punkt gäller idén att äldre kvinnor löper större risk att få ett barn med problem, och att de därför bör induceras. Det stämmer att vissa studier tyder på att det kan finnas ett samband mellan ökad ålder hos modern och en ökning av vissa typer av komplikationer, men det finns ett antal skäl att vara försiktig med detta. Kvinnor som är äldre erbjuds ofta övervakning och ingrepp i överflöd, och detta kan orsaka komplikationer. Äldre kvinnor är också mer benägna att ha andra hälsoproblem (ibland kallat komorbiditet) och det är svårt att avgöra om dessa problem och/eller deras ålder är orsaken till eventuella problem. De studier som har tittat på detta har inte alltid separerat dessa problem, och de enda artiklar som har gjort det har tittat på kvinnor som födde barn för några år sedan och som kanske inte är jämförbara med kvinnor i dag. Det finns alltså en verklig brist på bra data på detta område, och de studier som genomförs för att undersöka detta tenderar att framkalla ännu yngre kvinnor ännu tidigare i graviditeten, så deras resultat kanske inte heller är till någon större nytta för kvinnorna.
En dag eller två efter föredraget frågade jag några kollegor vad som skulle finnas med på deras lista och, kanske oundvikligen, kom de med alla möjliga andra saker. I själva verket finns det inte tio utan bokstavligen tiotals saker som vi önskar att kvinnor visste, men detta är åtminstone en början. Du kan läsa mer om de flesta av dessa områden (och många fler) i AIMS-boken Inducing Labour: making informed decisions.1. Vårt fokus ligger nu på att få ut denna information till fler kvinnor innan de fattar sitt beslut.
Sara Wickham är barnmorska, lärare, författare och forskare och har praktiserat i ett antal olika miljöer och arbetat med barnmorskeutbildning, forskning och publicering. För närvarande delar hon sin tid mellan att hålla workshops ”Recipes for Normal Birth” för barnmorskor och förlossningsarbetare, skriva böcker för AIMS, tala på alla möjliga födelserelaterade evenemang, genomföra konsultprojekt och skriva en blogg två gånger i veckan på www.sarawickham.com, där många av hennes artiklar är fritt tillgängliga.