Terapier för autism

För ytterligare information: Förteckning över skolor för personer inom det autistiska spektrumet

Fördjupning av informationen: Tillämpad beteendeanalys § Användning vid behandling av autismspektrumstörningar

Fördjupad information: Många intensiva beteendeinterventioner bygger i hög grad på metoder för diskret försöksundervisning (DTT), som använder stimulus-respons-belöningstekniker för att lära ut grundläggande färdigheter som uppmärksamhet, följsamhet och imitation. Barn har dock problem med att använda DTT-lärda färdigheter i naturliga miljöer. Dessa elever undervisas också med naturalistiska undervisningsmetoder för att hjälpa till att generalisera dessa färdigheter. Vid funktionell bedömning, en vanlig teknik, formulerar läraren en tydlig beskrivning av ett problembeteende, identifierar antecedenter, konsekvenser och andra miljöfaktorer som påverkar och upprätthåller beteendet, utvecklar hypoteser om vad som orsakar och upprätthåller beteendet och samlar in observationer för att stödja hypoteserna. Några mer omfattande ABA-program använder flera bedömnings- och interventionsmetoder individuellt och dynamiskt.

ABA-baserade tekniker har visat sig vara effektiva i flera kontrollerade studier: barn har visat sig göra bestående vinster i akademiska prestationer, anpassningsbart beteende och språk, med resultat som är betydligt bättre än i kontrollgrupper. I en genomgång från 2009 av utbildningsinsatser för barn, vars medelålder var sex år eller yngre vid intagningen, konstaterades att alla studier av högre kvalitet utvärderade ABA, att ABA är väletablerad och att ingen annan utbildningsbehandling anses vara troligen effektiv och att intensiv ABA-behandling, utförd av utbildade terapeuter, har visat sig vara effektiv när det gäller att förbättra den globala funktionsförmågan hos barn i förskoleåldern. Dessa vinster kan kompliceras av den initiala IQ-nivån. I en evidensbaserad genomgång av omfattande behandlingsmetoder från 2008 konstaterades att ABA är väletablerat för att förbättra den intellektuella prestandan hos små barn med ASD. I en omfattande sammanfattning från 2009 av tidig intensiv beteendeintervention (EIBI), en form av ABA-behandling, konstaterades att EIBI ger starka effekter, vilket tyder på att den kan vara effektiv för vissa barn med autism. Det konstaterades också att de stora effekterna kan vara en artefakt av jämförelsegrupper med behandlingar som ännu inte har blivit empiriskt validerade, och att det inte har publicerats några jämförelser mellan EIBI och andra allmänt erkända behandlingsprogram. En systematisk översikt från 2009 kom till samma huvudsakliga slutsats att EIBI är effektivt för vissa men inte för alla barn, med stora variationer i responsen på behandlingen; den antydde också att eventuella vinster sannolikt är störst under det första året av interventionen. I en metaanalys från 2009 drogs slutsatsen att EIBI har en stor effekt på intelligens i full skala och en måttlig effekt på adaptivt beteende. I en systematisk översikt och metaanalys från 2009 konstaterades dock att tillämpad beteendeintervention (ABI), ett annat namn för EIBI, inte signifikant förbättrade resultaten jämfört med standardvård för förskolebarn med ASD när det gäller kognitiva resultat, expressivt språk, receptivt språk och adaptivt beteende.Tillämpad beteendeanalys är kostnadseffektiv för administratörer

På senare tid har beteendeanalytiker byggt upp omfattande modeller för barns utveckling (se Beteendeanalys av barns utveckling) för att generera modeller för förebyggande såväl som behandling av autism.

Pivotal responsträningRedigera

Pivotal response treatment (PRT) är en naturalistisk intervention som härrör från ABA-principer. Istället för enskilda beteenden riktar den in sig på centrala områden i ett barns utveckling, t.ex. motivation, reaktionsförmåga på flera signaler, självförvaltning och sociala initiativ; den syftar till utbredda förbättringar inom områden som inte är specifikt inriktade. Barnet bestämmer vilka aktiviteter och föremål som ska användas i ett PRT-utbyte. Avsedda försök till målbeteendet belönas med en naturlig förstärkare: om ett barn till exempel försöker begära ett gosedjur får barnet djuret, inte en godisbit eller en annan orelaterad förstärkare.

KommunikationsinterventionerRedigera

Oförmågan att kommunicera, verbalt eller icke-verbalt, är en central brist vid autism. Barn med autism ägnar sig ofta åt repetitiva aktiviteter eller andra beteenden eftersom de inte kan förmedla sin avsikt på något annat sätt. De vet inte hur de ska kommunicera sina idéer till vårdgivare eller andra. Att hjälpa ett barn med autism att lära sig att kommunicera sina behov och idéer är absolut centralt för alla insatser. Kommunikation kan antingen vara verbal eller icke-verbal. Barn med autism kräver intensiva insatser för att lära sig att kommunicera sina intentioner.

Interventioner för kommunikation kan delas in i två huvudkategorier. För det första talar många autistiska barn inte, eller har lite tal, eller har svårigheter att effektivt använda språket. Sociala färdigheter har visat sig vara effektiva vid behandling av barn med autism. Interventioner som försöker förbättra kommunikationen utförs vanligen av logopeder och språkterapeuter och arbetar med gemensam uppmärksamhet, kommunikativ avsikt och alternativa eller förstärkande och alternativa kommunikationsmetoder (AKK), t.ex. visuella metoder, t.ex. visuella scheman. AKK-metoder verkar inte hindra talet och kan leda till blygsamma framsteg. I en studie från 2006 rapporterades fördelar både för intervention för gemensam uppmärksamhet och för intervention för symbolisk lek, och i en studie från 2007 konstaterades att intervention för gemensam uppmärksamhet är mer sannolikt än intervention för symbolisk lek att få barn att senare engagera sig i gemensamma interaktioner.

För det andra försöker behandling av sociala färdigheter öka de sociala och kommunikativa färdigheterna hos autistiska personer, vilket är ett centralt underskott vid autism. Det finns ett brett utbud av interventionsmetoder, bland annat modellering och förstärkning, medlingsstrategier för vuxna och jämnåriga, handledning av jämnåriga, sociala spel och berättelser, självförvaltning, pivotal responsterapi, videomodellering, direktinstruktion, visuell signalering, Circle of Friends och grupper för sociala färdigheter. En metaanalys från 2007 av 55 studier av skolbaserade sociala färdighetsinterventioner visade att de var minimalt effektiva för barn och ungdomar med ASD, och en genomgång från 2007 visade att social färdighetsträning har minimalt empiriskt stöd för barn med Aspergers syndrom eller högfungerande autism.

SCERTSEdit

Scerts-modellen är en pedagogisk modell för arbete med barn med autismspektrumstörning (ASD). Den utformades för att hjälpa familjer, pedagoger och terapeuter att samarbeta för att maximera framstegen i stödet till barnet.

Akronymen hänvisar till fokus på:

• SC – social kommunikation – utveckling av funktionell kommunikation och känslouttryck.
• ER – känsloreglering – utveckling av välreglerade känslor och förmåga att hantera stress.
• TS – transaktionsstöd – genomförande av stöd för att hjälpa familjer, pedagoger och terapeuter att svara på barns behov, anpassa miljön och tillhandahålla verktyg för att förbättra inlärningen.

Datorstödd terapi för resonemang om kommunikativa handlingarRedigera

Många remedieringsstrategier har inte tagit hänsyn till att personer med autism lider av svårigheter med att lära sig sociala regler från exempel. Datorassisterad autismterapi har föreslagits för att lära ut inte bara via exempel utan för att lära ut regeln tillsammans med dem. En strategi för rehabilitering av resonemang, som bygger på lek med en datorbaserad mental simulator som kan modellera mentala och känslomässiga tillstånd i den verkliga världen, har varit föremål för kortsiktiga och långsiktiga utvärderingar. Simulatorn utför resonemanget inom ramen för modellen tro-önskemål-intention. Inlärningen börjar med de grundläggande begreppen kunskap och avsikt och går vidare till mer komplexa kommunikativa handlingar som att förklara, hålla med och låtsas.

Relationsbaserade utvecklingsmodellerRedigera

Relationsbaserade modeller lägger vikt vid de relationer som hjälper barn att nå och behärska tidiga utvecklingsmåttstockar. Dessa missas ofta eller behärskas inte hos barn med ASD. Exempel på dessa tidiga milstolpar är engagemang och intresse för världen, intimitet med en vårdgivare, avsiktlighet i handling.

Relationship Development InterventionEdit

Relationship Development Intervention är ett familjebaserat behandlingsprogram för barn med autismspektrumstörning (ASD). Programmet bygger på övertygelsen att utvecklingen av dynamisk intelligens (förmågan att tänka flexibelt, ta olika perspektiv, hantera förändringar och bearbeta information samtidigt) är nyckeln till att förbättra livskvaliteten hos barn med autism.

Son-RiseEdit

Son-Rise är ett hemmabaserat program som betonar att implementera ett färg- och sensorikfritt lekrum. Innan det hemmabaserade programmet genomförs tränar ett institut föräldrarna i att acceptera sitt barn utan att döma det genom en serie dialogsessioner. Liksom i Floortime deltar föräldrarna i sitt barns rituella beteende för att bygga upp relationer. För att få barnets ”villiga engagemang” fortsätter facilitatorn att delta, men den här gången genom parallell lek. Förespråkarna hävdar att barn blir icke-autistiska när föräldrarna accepterar dem som de är och engagerar dem i leken. Programmet startades av föräldrarna till Raun Kaufman, som påstås ha gått från att vara autistisk till normal via behandlingen i början av 1970-talet. Ingen oberoende studie har testat programmets effektivitet, men en studie från 2003 visade att deltagande i programmet ledde till fler nackdelar än fördelar för de involverade familjerna med tiden, och en studie från 2006 visade att programmet inte alltid genomförs så som det vanligtvis beskrivs i litteraturen, vilket tyder på att det kommer att bli svårt att utvärdera dess effektivitet.

TEACCHEdit

Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (TEACCH), som har kommit att kallas ”strukturerad undervisning”, betonar struktur genom att använda organiserade fysiska miljöer, förutsebara sekvenser av aktiviteter, visuella scheman och visuellt strukturerade aktiviteter samt strukturerade arbets-/aktivitetssystem där varje barn kan öva olika uppgifter. Föräldrarna får lära sig att genomföra behandlingen hemma. En kontrollerad studie från 1998 visade att barn som behandlades med ett TEACCH-baserat hemprogram förbättrades betydligt mer än en kontrollgrupp. En metaanalys från 2013 som sammanställde alla kliniska prövningar av TEACCH visade att TEACCH har små eller inga effekter på perceptuell, motorisk, verbal, kognitiv och motorisk funktion, kommunikationsförmåga och aktiviteter i det dagliga livet. Det fanns positiva effekter på socialt och maladaptivt beteende, men dessa krävde ytterligare replikering på grund av de metodologiska begränsningarna i den pool av studier som analyserades.

Sensorisk integrationRedigera

Ovanliga reaktioner på sensoriska stimuli är vanligare och mer framträdande hos barn med autism, även om det inte finns goda bevis för att sensoriska symtom skiljer autism från andra utvecklingsstörningar. Flera terapier har utvecklats för att behandla sensorisk bearbetningsstörning. Vissa av dessa behandlingar (t.ex. sensomotorisk hantering) har en tvivelaktig grund och saknar empiriska bevis. Andra behandlingar har studerats, med små positiva resultat, men få slutsatser kan dras på grund av metodproblem i studierna. Dessa behandlingar omfattar prismalinser, fysisk träning, auditiv integrationsträning och tekniker för sensorisk stimulering eller hämning, t.ex. ”deep pressure” – fast beröringstryck som appliceras antingen manuellt eller via en apparat, t.ex. en krammaskin eller ett tryckklädesplagg. Viktvästar, en populär djuptrycksterapi, har endast en begränsad mängd vetenskaplig forskning tillgänglig, som på det hela taget tyder på att terapin är ineffektiv. Även om det finns beskrivningar av replikerbara behandlingar och giltiga resultatmått finns det luckor i kunskapen om sensoriska störningar och terapi. I en Cochrane-granskning från 2011 fann man inga belägg för att stödja användningen av auditiv integrationsträning som en behandlingsmetod för ASD. Eftersom det empiriska stödet är begränsat behövs en systematisk utvärdering om dessa interventioner används.

Uttrycket multisensorisk integration innebär i enkla termer förmågan att använda alla sina sinnen för att utföra en uppgift. Arbetsterapeuter ordinerar ibland sensoriska behandlingar för barn med autism men i allmänhet har det funnits få eller inga vetenskapliga bevis på effektivitet.

Djurassisterad terapiRedigera

Djurassisterad terapi, där ett djur som en hund eller en häst blir en grundläggande del av en persons behandling, är en kontroversiell behandling för vissa symtom. En metaanalys från 2007 visade att djurassisterad terapi är förknippad med en måttlig förbättring av symtom inom autismspektrum. I granskningar av publicerade studier av delfinassisterad terapi (DAT) har man funnit viktiga metodologiska brister och dragit slutsatsen att det inte finns några övertygande vetenskapliga bevis för att DAT är en legitim terapi eller att den ger mer än flyktiga förbättringar av humöret.

NeurofeedbackEdit

Neurofeedback försöker träna individer att reglera sina hjärnvågsmönster genom att låta dem observera sin hjärnaktivitet mer direkt. I sin mest traditionella form matas utdata från EEG-elektroder in i en dator som styr en spelliknande audiovisuell bildskärm. Neurofeedback har utvärderats med positiva resultat för ASD, men studierna har saknat slumpmässig tilldelning till kontroller.

PatterningEdit

Patterning är en uppsättning övningar som försöker förbättra organisationen av ett barns neurologiska funktionsnedsättningar. Det har använts i årtionden för att behandla barn med flera orelaterade neurologiska störningar, inklusive autism. Metoden, som lärs ut vid The Institutes for the Achievement of Human Potential, bygger på alltför förenklade teorier och stöds inte av noggrant utformade forskningsstudier.

PackingEdit

I packing lindas barn tätt in i upp till en timme i blöta lakan som har kylts ner, med endast huvudet fritt. Behandlingen upprepas flera gånger i veckan och kan pågå i flera år. Den är avsedd som behandling för autistiska barn som skadar sig själva; de flesta av dessa barn kan inte tala. Liknande omslutningstekniker har använts i århundraden, till exempel för att lugna våldsamma patienter i Tyskland på 1800-talet; dess moderna användning i Frankrike började på 1960-talet, baserad på psykoanalytiska teorier som t.ex. teorin om kylskåpsmodern. Packning används för närvarande på hundratals franska kliniker. Det finns inget vetenskapligt bevis för att packning är effektiv och en viss oro för risken för negativa hälsoeffekter.

Datorassisterad träningRedigera

Datorassisterad träning är ett tillvägagångssätt som har använts i stor utsträckning för att stödja personer med autism. Kommersiell och forskningsdriven rehabiliteringsteknik utformas, inklusive robot, applikationer för mobila enheter, Virtual reality-miljöer och system för resonemang om mentala tillstånd och andra områden, där personer med autism upplever svårigheter.

Andra metoderEdit

Det finns många enkla metoder som priming, prompt leverans, bildscheman, kamrathandledning och kooperativ inlärning som har visat sig hjälpa autistiska elever att förbereda sig inför lektioner och att förstå materialet bättre. Priming sker genom att eleverna får se uppgiften eller materialet innan de visas på lektionen. Prompt delivery består av att ge uppmaningar till de autistiska barnen för att få dem att reagera på det akademiska materialet. Bildscheman används för att beskriva hur undervisningen fortskrider och är visuella ledtrådar som gör det möjligt för autistiska barn att veta när förändringar i verksamheten kommer att ske. Denna metod har visat sig vara mycket användbar för att hjälpa eleverna att följa aktiviteterna. Kamratstöd och kooperativt lärande är metoder där en autistisk elev och en icke handikappad elev sätts ihop i inlärningsprocessen. Detta har visat sig vara mycket effektivt för att ”öka både den akademiska framgången och det sociala samspelet”. Det finns mer specifika strategier som har visat sig förbättra en autistisk elevs utbildning, t.ex. LEAP, Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (behandling och utbildning av autistiska och relaterade kommunikationshandikappade barn) och Non-Model-Specific Special Education Programs (icke-modellspecifika specialpedagogiska program) för förskolebarn. LEAP är ”ett intensivt 12-månadersprogram som fokuserar på att tillhandahålla en mycket strukturerad och säker miljö som hjälper eleverna att delta i och dra nytta av utbildningsprogrammen” och fokuserar på barn från 5-21 år som har ett allvarligare fall av autism. Målet med programmet är att utveckla funktionellt oberoende genom akademisk undervisning, yrkes- och översättningsundervisning, tal- och språktjänster och andra tjänster som är anpassade för varje elev. LEAP, TEACCH och Non-Model Specific Special Education Programs är alla olika strategier, men det finns inga bevis för att den ena är effektivare än den andra.

SamhällsaspekterRedigera

Martha Nussbaum diskuterar hur utbildning är en av de bördiga funktionerna som är viktig för utvecklingen av en person och dennes förmåga att uppnå en mängd andra förmågor i samhället. Autism orsakar många symtom som stör ett barns förmåga att få en ordentlig utbildning, till exempel brister i imitation, observationsinlärning samt receptiv och expressiv kommunikation. Av alla funktionsnedsättningar som påverkar befolkningen ligger autism på tredje plats när det gäller att bli antagen till en postgymnasial utbildningsinstitution. I en studie finansierad av National Institute of Health fann Shattuck et al. att endast 35 % av autisterna är inskrivna på en två- eller fyraårig högskola inom de första två åren efter att de lämnat high school, jämfört med 40 % av barn med inlärningssvårigheter. På grund av det ökande behovet av en högskoleutbildning för att få ett arbete visar denna statistik hur autistiska personer är missgynnade när det gäller att få många av de förmågor som Nussbaum diskuterar och gör utbildning till mer än bara en typ av terapi för personer med autism. Enligt studien av Shattuck deltog endast 55 procent av barnen med autism i något betalt arbete under de första två åren efter gymnasiet. Dessutom tenderar personer med autism som kommer från familjer med låg inkomst att ha sämre framgång i eftergymnasiala studier. På grund av dessa problem har utbildning blivit mer än bara en fråga om terapi för dem med autism utan också en social fråga.

NackdelarRedigera

Ofta saknar skolorna helt enkelt resurser för att skapa en optimal klassrumsmiljö för dem som är i behov av specialundervisning. I USA kan det kosta mellan 6595 och 10 421 dollar extra att utbilda ett barn med autism. Under läsåret 2011-2012 var den genomsnittliga utbildningskostnaden för en elev i en offentlig skola 12 401 dollar. I vissa fall är den extra kostnad som krävs för att utbilda ett barn med autism nästan dubbelt så hög som den genomsnittliga kostnaden för att utbilda en genomsnittlig elev i en offentlig skola. Eftersom utbudet av personer med autism kan variera kraftigt är det mycket svårt att skapa ett autismprogram som är väl lämpat för hela populationen av autister samt för personer med andra funktionshinder. I USA kräver många skoldistrikt att skolorna ska tillgodose behoven hos elever med funktionshinder, oavsett hur många barn med funktionshinder det finns i skolan. Detta i kombination med en brist på licensierade specialpedagoger har skapat en brist i specialundervisningssystemet. Bristen har fått vissa delstater att ge tillfälliga specialpedagogiska licenser till lärare med förbehållet att de får en licens inom några år.

PoliciesEdit

I USA har det funnits tre stora policys som behandlar specialpedagogik i USA. Dessa policys var Education for All Handicapped Children Act 1975, Individuals with Disabilities Education Act 1997 och No Child Left Behind 2001. Utvecklingen av dessa strategier visade på ökade riktlinjer för specialundervisning och krav, t.ex. att delstaterna måste finansiera specialundervisning, lika möjligheter, hjälp med övergångar efter gymnasiet, krav på extra kvalifikationer för specialundervisningslärare och skapande av en mer specifik klassuppsättning för personer med funktionshinder. Individuals with Disabilities Education Act (lagen om utbildning för personer med funktionshinder) hade särskilt stor inverkan på specialundervisningen eftersom offentliga skolor då var skyldiga att anställa högkvalificerad personal. För att bli certifierad autismspecialist måste man ha en magisterexamen, två års yrkeserfarenhet av arbete med autistiska personer, 14 timmars fortbildning i autism vartannat år och registrera sig hos International Institute of Education. År 1993 antog Mexiko en utbildningslag där man krävde att personer med funktionshinder skulle inkluderas. Denna lag var mycket viktig för Mexikos utbildning, men det har funnits problem med att genomföra den på grund av bristande resurser.

Det har också funnits flera internationella grupper som har utfärdat rapporter som tar upp frågor inom specialundervisning. FN om ”International Norms and Standards relating to Disability” 1998. I denna rapport citeras flera konventioner, uttalanden, deklarationer och andra rapporter som t.ex: Den allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna, Salamancadeklarationen, Sundbergdeklarationen, Köpenhamnsdeklarationen och handlingsprogrammet och många andra. En huvudpunkt som betonas i betänkandet är att utbildning måste vara en mänsklig rättighet. I rapporten sägs också att ”utbildningens kvalitet bör vara likvärdig med den för personer utan funktionshinder”. De andra huvudpunkter som tas upp i rapporten diskuterar integrerad utbildning, specialundervisningsklasser som tilläggsundervisning, lärarutbildning och jämlikhet för yrkesutbildning. FN släpper också en rapport från den särskilda rapportören som har fokus på personer med funktionsnedsättning. År 2015 kom en rapport med titeln ”Report of the Special Rapporteur to the 52nd Session of the Commission for Social Development: Note by the Secretary-General on Monitoring of the implementation of the Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities” släpptes. Rapporten fokuserade på att undersöka hur de många berörda länderna, med fokus på Afrika, har hanterat politiken för personer med funktionshinder. I den här diskussionen fokuserar författaren också på vikten av utbildning för personer med funktionsnedsättning samt på politiska åtgärder som skulle kunna bidra till att förbättra utbildningssystemet, t.ex. en övergång till ett mer inkluderande tillvägagångssätt. Världshälsoorganisationen har också publicerat en rapport om personer med funktionshinder och i denna finns en diskussion om utbildning i deras ”World Report on Disability” från 201. Andra organisationer som har publicerat rapporter som diskuterar ämnet är Unesco, Unicef och Världsbanken.