UNSUPPORTED BROWSER. UPPGRADE DIN BROWSER TILL IE 9 ELLER HÖGRE

Avkodning av anestesiposter

Anestesiposter är bland de mest komplexa formerna som finns i medicinska journaler. Nyckeln till att förstå dem är att inse att formulären genereras i två faser av den kirurgiska erfarenheten: preoperativt under anestesiutredningen och intraoperativt under anestesiadministrationen. Vid den preanestesiologiska bedömningen samlas uppgifter om patientens medicinska och kirurgiska historia, anestesihistoria, vitala tecken, längd, vikt, allergier och uppgifter om eventuella familjemedlemmars reaktioner på anestesi.

Analysen av alla uppgifter leder till att anestesiologen tilldelar en klassificering som definierar patientens medicinska tillstånd och hur brådskande operationen är. Klassificeringarna sträcker sig från I-VI. Den friskaste personen tilldelas klassificeringen I. En hjärndöd person som väntar på ett organanskaffningsförfarande får klassificeringen VI. Tillägget E till klassificeringen anger att operationen utförs akut.

Det är av största vikt för anestesiologen att upptäcka luftvägsproblem före intubation. Svåra luftvägar kan uppstå på grund av ansiktsdeformiteter, en liten mun eller tjock hals, trauma mot ansiktet eller tänderna, tumörer i luftvägarna, skador på halsryggen eller brännskador eller strålning mot huvudet eller halsen. Anestesiologen utvärderar luftvägsöppningen genom att avgöra hur mycket av baksidan av halsen som täcks av tungan. Luftvägen graderas på en skala I-IV. En luftväg av grad I ger den bästa utsikten över baksidan av halsen. En luftväg av grad IV ger sämst utsikt och är den som oftast förknippas med intubationsproblem. 1 Anestesiologen avslutar den preoperativa anteckningen med att registrera vilken typ av anestesi som kommer att ges: GA (allmän anestesi), MAC (monitored anesthesia care), IV-sedation, spinal, epidural, regional, IV-bier eller andra.

Intraoperativa anestesiprotokoll består alltid av ett rutnät med tiden överst i steg om 5 minuter och en kolumn på vänster sida för att registrera information om mediciner eller anestesigaser och patientdata. Rutnätet börjar med den tidpunkt då anestesin påbörjas. En symbol används vanligtvis för att ange när snittet gjordes. Doser av läkemedel registreras i början av operationen och när varje efterföljande dos ges. Livstecken registreras med hjälp av en serie Vs. Det övre V är det systoliska (högsta siffran i blodtrycket). Det uppochnedvända V:et under det är det diastoliska blodtrycksvärdet. Det är vanligt att registrera pulsen som en period. Trenden i blodtrycket är det viktigaste att granska. Leta efter plötsliga dippar eller höjningar i blodtrycket. Sådana händelser kommer alltid att åtföljas av anestesiologens anteckningar.

De olika monitorer som används under anestesi inkluderar hjärt-, pulsoximetri (kontrollerar syrehalten i blodet och bör vara 95-100 %) och end-tidal koldioxid (ETCO2). Detta är partialtrycket eller den maximala koncentrationen av koldioxid (CO2) i slutet av ett utandat andetag, vilket uttrycks i procent av CO2 eller mmHg (millimeter kvicksilver). Normalvärdena är 5-6 % CO2, vilket motsvarar 35-45 mmHg. Blodtrycks- och temperaturmätare används också.

Anestesiologen registrerar mängden vätska som ges under operationen. Detta dokumenteras ibland som ”kristalloider” och ”kolloider”. Intravenösa vätskor är kristalloider. Ett enkelt sätt att komma ihåg detta är att påminna om att kristaller ofta är klara. Kolloider består av albumin (protein), blod, HES (hydroxyetylstärkelse) och dextran. Kolloider är inte klara. Blod och blodprodukter förkortas ofta. Packade celler (PC) eller färsk fryst plasma (FFP) kan ges. Helblod kan transfunderas om patienten har en akut blödning och en volym måste ersättas. Cellräddare tar ut blod från snittet, filtrerar det och återför det till patienten.

Den uppskattade blodförlusten (EBL) är en av de viktigaste uppgifterna i anestesijournalen. Torra svampar vägs innan operationen påbörjas. EBL bestäms genom att tömma sugbehållarna, registrera mängder av spolvätska som använts och väga de bloddränkta svamparna. Som en allmän regel har vuxna 5000-6000 cc cirkulerande blod. En förlust av 1000 cc eller mer under en operation utan blodtillförsel återspeglas i en minskning av hemoglobin och hematokrit och kan vara kliniskt betydelsefull.

Varför är det så svårt att läsa anestesiprotokollet?

Anestesiprotokollet innehåller stora mängder data som registrerats i ett trångt utrymme. Utrymmet för att skriva information är ofta mindre än vad som är praktiskt möjligt. Det finns vanligtvis inte tillräckligt med utrymme för att registrera händelser när saker och ting går fel. Det är sällan ett formulär ger mycket utrymme för ytterligare anteckningar. Anestesidokumentationen är anmärkningsvärd för att den använder grafiska registreringstekniker, förkortningar och symboler, varav en del kanske inte är standardiserade. Även om formatet på anestesidokumentationssidan är utformat för att hantera många parametrar och uppgifter är det omöjligt att registrera varje enskild aspekt av det anestetiska förloppet. Vitala tecken registreras vanligen var femte minut, men de kan övervakas oftare. Blodtrycksbestämningar som registreras var femte minut kan återspegla ett ”genomsnittligt tryck” från mätningar som görs med två eller tre minuters mellanrum, eller ännu oftare om patienten är instabil. Diagrammet återspeglar trenden. 2 Plötsliga förändringar i patientens tillstånd riktar uppmärksamheten bort från registrering av data och mot administrering av läkemedel eller vätska; anestesidokumentationens fullständighet påverkas.

Automatiserade anestesidokumentationer (AAR) finns tillgängliga i vissa miljöer men används inte i stor utsträckning. Information från elektroniska monitorer överförs automatiskt till en dator. Ett tangentbord används för att mata in ytterligare information. AAR har vissa nackdelar. Störningar av elektroniska signaler (artefakter) kan kräva att anestesiologen redigerar dem. Det mest slående exemplet på detta problem inträffar när kirurgen använder elektrokautrar för att skära vävnader och stoppa blödningar. EKG-signalen går förlorad under denna tid, vilket resulterar i felaktig registrering av hjärtfrekvensen, eventuell felaktig registrering av hjärtarytmi och utlösning av larm.

Vårdgivaren måste då manuellt ange förekomsten av elektroniskt genererade artefakter. Andra artefakter kan finnas i journalen utan att anestesiologen känner igen och identifierar dem. Dessa nackdelar kan uppvägas av fördelarna med noggrannare registrering och betydande tidsbesparingar. Det har uppskattats att mellan 15 och 20 procent av vårdgivarens tid går åt till att dokumentera och registrera händelser och data, och det har hävdats att om vårdgivaren befrias från en uppgift blir det möjligt för mer övervakning och kognitiv aktivitet, vilket förhindrar en krissituation. 3 Övergången till datorisering av medicinska journaler kan leda till en mer utbredd användning av AAR. Oavsett om de är handskrivna eller datorgenererade är det dock troligt att anestesidokumentationen kommer att förbli en utmaning att tolka.

Med League tillhandahåller högkvalificerade anestesiologiska expertvittnen för ditt fall för att avkoda de medicinska dokumenten.

1. Kuc, J. ”Perioperative Records”, i Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. och Dlugose, D. ”Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, i Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

Kontakta oss så kan vi hjälpa till med att lokalisera experter på sjuksköterskor och läkare, hitta artiklar som stöder vårdstandarden, förbereda tidslinjer och kronologier och andra bevismaterial.

← Return To Articles