Venom Antiserum

Antivenin

Den enda beprövade specifika behandlingen vid förgiftning av huggorm är antivenin. Koagulationsunderskott, vätskeförlust, förändringar i neurologiskt tillstånd, kardiella ledningsavvikelser och giftets nekrotiserande effekt kan vändas dramatiskt när behandling med antivenin inleds på lämpligt sätt.

I Nordamerika används polyvalent antivenin, som är effektivt mot gifter från alla endemiska arter av gropviper. Detta polyvalenta antivenin av hästursprung (Crotalidae) tillverkas och marknadsförs till veterinärsamhället av Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA). Antiveninet framställs genom att inokulera hästar med gifter som samlats in från C. atrox (västlig diamondback-rotorm), Crotalus adamanteus (östlig diamondback-rotorm), Crotalus terrificus (sydamerikansk rotorm) och Bothrops atrox (fer-de-lance). De processer som används för att extrahera dessa proteiner resulterar i en slutprodukt som, även om den är rik på antikroppar, har en mycket hög halt av proteinföroreningar från hästdjur och albumin, ofta i storleksordningen 50 %. Dessa proteiner är främst ansvariga för de allergiska reaktioner som kan vara förknippade med dess användning.

Hudtest för allergiska reaktioner på hästserum är svårt att utvärdera hos veterinärpatienter, och en testdos tillhandahålls inte i Fort Dodge Laboratories förpackning. Generellt sett kommer långsam administrering av antivenin initialt att identifiera de patienter som kan få en allergisk reaktion.

Antivenin ska rekonstitueras med det medföljande spädningsmedlet; saltlösning kan tillsättas för att fylla in flaskan helt och hållet och se till att antiveninet är helt nedsänkt för att påskynda rekonstitutionen. Den ska inte skakas men kan virvlas för att underlätta rekonstitutionen. Detta tar vanligtvis mellan 10 och 15 minuter. Uppvärmning av injektionsflaskan till kroppstemperatur underlättar upplösningen till flytande tillstånd. Skakning eller överhettning kan förstöra proteinerna och orsakar skumning, vilket gör det svårt att samla upp i en spruta.

Antivenin ska spädas i förhållandet en injektionsflaska till 100 till 250 ml kristalloid vätska. Hos mindre patienter bör klinikern justera infusionsvolymen för att förhindra vätskeöverbelastning. Administreringen ska inledas långsamt som en intravenös infusion. Om det inte finns några tecken på en allergisk reaktion (t.ex. illamående, hyperemi av inre pinna, fluffig svans, pruritus) kan infusionshastigheten ökas. Hela den första dosen ska ges inom en halvtimme. Patienten bör därefter omvärderas för ytterligare utveckling av förgiftningssyndromet med hjälp av lämpliga kliniska parametrar och laboratorieparametrar.

Dosen av antivenin beräknas i förhållande till mängden injicerat gift, offrets kroppsmassa och bettstället. Bett på torso, tunga eller intravaskulära områden är allvarliga förgiftningar som kräver snabb och aggressiv antiveninadministrering. Mindre patienter kräver högre doser eftersom giftdosen per kilo kroppsvikt hos offret är högre. Flera flaskor kan vara nödvändiga för att hantera allvarliga envenomier på ett adekvat sätt. Den genomsnittliga dosen hos hundar och katter är en till två flaskor antivenin.

Desto tidigare antivenin administreras, desto effektivare är det. I bipacksedeln rekommenderas att det används inom de första fyra timmarna. Produkten är dock effektiv så länge aktiva giftkomponenter finns i blodomloppet. Vävnadsnekros kommer inte att reverseras när den väl har inträffat, men ytterligare skador kan förhindras.

Antivenin är extremt effektivt när det gäller att reversera giftinducerade koagulationsdefekter. Koagulationsdefekter kan avhjälpas flera dagar efter envenomering. Om koagulationsdefekter fortsätter att manifestera sig bör ytterligare antivenin administreras. Disseminerade intravaskulära koagulationsliknande syndrom bör hanteras med ytterligare antivenin. Trombinliknande enzymer i skallerormsgift inhiberas inte av heparin, och det bör inte administreras. Koagulationsanomalier sekundärt till envenomier är extremt svåra att reversera med blodprodukter och transfusioner.

Antivenin är extremt effektivt för att reversera de flesta trombocytopenier inducerade av skallerormsgift. Vid bett av timmerråttormar (Crotalus horridus) inducerar dock ett trombocytaggregerande protein trombocytopeni som är resistent mot antivenin även om protrombintiden och den partiella tromboplastintiden återställs.

Patienter som uppvisar allergiska reaktioner mot antivenin kan fortfarande få det om det behövs vid allvarliga envenomier. Det kan ges som ett långsamt intravenöst dropp och ges som piggyback med difenhydramin och eventuellt adrenalin. Uppgifter i databaser över både människoförgiftningar och veterinärförgiftningar har inte visat på någon signifikant högre reaktionsfrekvens hos patienter som tidigare har fått antivenin. Vissa veterinärpatienter har fått antivenin årligen under flera år i rad.

Allergiska reaktioner, även om de är sällsynta, är möjliga vid administrering av antivenin. Dessa kan visa sig på ett av tre sätt: genom äkta anafylaxi, en anafylaktoid reaktion och fördröjd serumsjuka. Den vanligaste reaktionen på antivenin är en anafylaktoid reaktion. Detta är en komplementmedierad reaktion på snabb administrering av ett främmande protein, som till exempel vid snabbt administrerade blodtransfusioner. Anafylaktoida reaktioner kan vanligtvis hanteras genom att stoppa infusionen av antivenin, administrera difenhydramin intravenöst (små hundar och katter: 10 mg; stora hundar: 25-50 mg), vänta i 5 minuter och sedan återuppta infusionen med en långsammare hastighet.

Anafylaxi hanteras genom att stoppa infusionen av antivenin och administrera adrenalin, glukokortikoider och kristalloida vätskor. Patienter som får β-blockerare måste övervakas mycket noga. β-blockerare kan maskera den tidiga uppkomsten av anafylaxi, som blir svårare att reversera när reaktionen fortskrider. Fördröjd serumsjuka är sällsynt hos hundar och katter. Detta kan bero på de mindre volymer antivenin som administreras i förhållande till de volymer som ges till mänskliga patienter. Fördröjd serumsjuka börjar vanligen 7-14 dagar efter det att antivenin administrerats. Om det inträffar består behandlingen av antihistaminer, ofta typ 1- och typ 2-hämmare, eller glukokortikoider, eller båda.

Ett nytt antivenin (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) godkändes för humant bruk av den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten i slutet av 2000. Det nya antiveninet är ett renat och lyofiliserat preparat av ovina Fab-immunoglobinfragment. IgG-molekylerna från får är klyvda så att den inflammationsstimulerande Fc-delen av antikroppen avlägsnas och endast Fab-molekylerna kvarstår. Produkten är affinitetsrenad och innehåller försumbara mängder av främmande proteiner såsom albumin.

Crotalidae polyvalent immun Fab (ovine) antivenin framställs från blodet från friska får som immuniserats i grupper med något av följande nordamerikanska Crotalid-gifter: C. atrox (västlig diamantryggskattororm), Crotalus adamanteus (östlig diamantryggskattororm), Crotalus scutulatus scutulatus (Mojave-skattororm) och Agkistrodon piscivorus (bomullsmunke eller vattenmokassin). Ett monospecifikt antivenin framställs från varje fårgrupp, och dessa fyra monospecifika antiveniner blandas sedan för att framställa den slutliga polyvalenta produkten. Detta antivenin har använts framgångsrikt på många hundar och katter.

Om patienten befinner sig i svår hypovolemisk chock är volymexpansion med isotoniska kristalloider eller kolloider indicerad. Hemoglobin glutamer-200 (nötkreatur; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) kan administreras som en kolloid volymersättning och för att öka syretillförseln till skadade vävnader. Oxyglobin har en fördel jämfört med andra kolloider eftersom det inte riskerar att framkalla ytterligare koagulationsavvikelser hos patienten. Det råder debatt om användningen av kolloidala vätskor hos patienter med pit viper-venom, eftersom läckage av kolloiden genom skadade kärlväggar kan dra ut vätska ur kärlutrymmet och in i områden med rika kapillärbäddar, t.ex. i lungvävnaden.

Bredspektrumantibiotika rekommenderas till veterinära patienter efter envenomering på grund av antalet patogena bakterier som finns i ormarnas munnar och mängden lokala vävnadsskador på bettstället.

Smärta kontrolleras vanligtvis med antivenin. Hos patienter där inga eller begränsade mängder antivenin administreras kan dock smärtkontrollen kräva intravenösa opioider under de första 24 timmarna. Fentanyl är att föredra och kan administreras som en infusion med konstant hastighet (laddningsdos 2 μg/kg, därefter 0,5 μg/kg/timme). Morfin bör undvikas på grund av dess histaminfrisättande aktivitet, som kan förväxlas med begynnande anafylaxi. Icke-steroida läkemedel ökar risken för bloddyskrasier och koagulationsanomalier.

Glukokortikoider rekommenderas inte för behandling av gruvviperförgiftning. De har förespråkats upprepade gånger, men motiveringen för deras användning är oklar och deras slutliga terapeutiska värde är kontroversiellt. Många studier har undersökt effekterna av att behandla giftiga ormbett med glukokortikoider. De flesta rapporterar en försämring av eller ingen förbättring av patientens tillstånd.4,5 Vissa studier har visat en dramatisk ökning av dödligheten. Kliniska prövningar på människor har inte visat några positiva effekter av glukokortikoider. De är föga användbara vid en hypotensiv kris och har liten eller ingen effekt på den lokala vävnadsresponsen på pit viper gift.

Fasciotomi är inte indicerat hos hund och katt. Motiveringen till detta förfarande är att bekämpa skador från kompartmentsyndrom, som är extremt sällsynta hos hundar och katter och inte är vanliga hos människor.

Differentialdiagnoserna för ormbett omfattar trauma, angioödem (t.ex. insektsbett och -stick), bett från andra djur, dränerande abscesser och penetrerande sår.