Úspěšný výsledek agresivní léčby akutní hemoragické leukoencefalitidy | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Akutní hemoragická leukoencefalitida byla poprvé popsána jako patologická jednotka Hurstem v roce 1941.1 Jedná se o vzácnou akutní zánětlivou myelinopatii CNS charakterizovanou progresivní ztrátou vědomí vedoucí ke kómatu doprovázenou fokální neurologickou dysfunkcí. V současné době se obecně uznává, že akutní hemoragická leukoencefalitida představuje závažný konec spektra akutní diseminované encefalomyelitidy.2

Třiatřicetiletý muž se po chřipkovém onemocnění v předchozím týdnu dostavil s rychle progredující dysfázií, pravostrannou hemiparézou a zhoršující se úrovní vědomí v průběhu 24 hodin. V anamnéze neměl žádné jiné relevantní předchozí onemocnění, cestování ani imunizaci a neužíval žádné léky.

Při vstupním vyšetření byl febrilní s teplotou 38 °C. V době vyšetření byl v bezvědomí. Měl expresivní dysfázii, byl ospalý a měl mírnou ztuhlost šíje. Byla přítomna centrální obličejová slabost vpravo a chyběl dávivý reflex. Na povel pohyboval levou rukou a nohou, ale pravou ruku a nohu ohýbal pouze na bolestivé podněty. Počítačová tomografie mozku prokázala edém levé frontoparietální oblasti s masovým efektem způsobujícím výpotek sulků a čelního rohu postranní komory a posun střední čáry o 5 mm (obr. 1).

V průběhu několika následujících hodin došlo k dalšímu zhoršení vědomí, což vedlo k intubaci a převozu na jednotku intenzivní péče s předpokládanou diferenciální diagnózou virové encefalitidy, bakteriální cerebritidy nebo akutní diseminované encefalomyelitidy. Byla zahájena léčba aciklovirem, ceftriaxonem, flukloxacilinem, fenytoinem a dexametazonem. Mozkomíšní mok z komorové punkce vykazoval 25 000 červených krvinek/mm3, 53 bílých krvinek/mm3 (72 % polymorfonukleárních buněk, 24 % lymfocytů, 4 % monocytů), 1257 mg/l bílkovin a 6 mmol/l glukózy. Gramovo barvení, bakteriální kultivace a kryptokokový antigen byly negativní.

Druhý den hospitalizace se u něj objevily známky narůstajícího edému mozku a jeho nitrolební tlak byl 90 mm Hg (norma 15 mm Hg). Byla zahájena medikamentózní léčba ke snížení nitrolebního tlaku pomocí hyperventilace, manitolu a lignokainu. I přes tato opatření zůstával tlak vysoký s hemodynamickou nestabilitou. Následně byla 3. den provedena parciální levá frontální lobektomie bez náhrady kostního laloku.

Vzhledem k jeho zhoršení na širokospektrých antibiotikách a acikloviru spolu s předcházejícím onemocněním podobným chřipce byla stanovena předpokládaná diagnóza akutní hemoragické leukoencefalitidy a podáno 1000 mg metylprednisolonu denně po dobu tří dnů. Následně histologické vyšetření mozkové biopsie potvrdilo klinickou diagnózu (obr. 2). Imunoperoxidáza na virus herpes simplex byla negativní. Amplifikace DNA herpes simplex typu 1 polymerázovou řetězovou reakcí na mozkové tkáni a v mozkomíšním moku byla negativní.

Počátečně byl podáván intravenózní imunoglobulin v dávce 30 g denně po dobu pěti dnů, ale pacient zůstal v komatu. Devátý den byla zahájena plazmaferéza (pět výměn po 2 l ve střídavých dnech) a cyklofosfamid v dávce 100 mg/den. Metylprednisolon byl podáván v dávce 1000 mg denně po dobu dalších pěti dnů, poté následovala redukční kúra steroidů.

První známky zotavení byly zaznamenány 14. den, kdy otevřel oči a pohnul levou rukou na povel. Extubován byl 17. den. Pokračovalo stálé neurologické zotavování a 30. den již chodil s dopomocí a mluvil. Cyklofosfamid a steroidy byly vysazeny 40., resp. 50. den. Po čtyřech měsících byla provedena kranioplastika. Po devíti měsících se vrátil do práce jako účetní a závodně plave s minimálním neurologickým deficitem.

Agresivní léčba pacientů s akutní hemoragickou leukoencefalitidou může vést k příznivému výsledku i přes přítomnost těžkého neurologického postižení na začátku onemocnění.3-5 Rozpoznání akutní hemoragické leukoencefalitidy může být obtížné, ale existuje několik užitečných klinických signálů: (a) předcházející onemocnění podobné chřipce, (b) časné změny na CT mozku,6(c) přítomnost červených krvinek a neutrofilní pleocytózy v mozkomíšním moku a (d) zhoršení stavu navzdory širokospektrým antibiotikům a antivirové terapii. Pro diagnózu je však nezbytná biopsie mozku.

Léčba spočívá v časné diagnóze, agresivní kontrole zvýšeného nitrolebního tlaku na jednotce intenzivní péče a imunosupresivní léčbě kombinací kortikosteroidů, plazmaferézy a cyklofosfamidu. Imunosupresivní léčba akutní hemoragické leukoencefalitidy vychází z předpokladu, že se jedná o autoimunitní onemocnění. Nejsilnější důkaz pro to pochází z její podobnosti s experimentální alergickou encefalomyelitidou a u lidí s akutní diseminovanou encefalomyelitidou je prokázána aktivace autoreaktivních T-buněk proti myelinovému bazickému proteinu.78 Z imunologických terapií, které byly popsány jako účinné, není jasné, která je lepší nebo která kombinace je nejlepší. Nicméně u těžce postiženého pacienta se zdá být rozumné maximalizovat léčbu.