1. Co je to revmatoidní artritida?
1.1 Obecně
Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé onemocnění autoimunitní povahy, charakterizované symetrickým postižením více kloubů a projevující se řadou nespecifických celkových příznaků a mimokloubních projevů. Ponechána svému přirozenému průběhu a bez adekvátní léčby může nemoc v pokročilých stadiích způsobit významná fyzická omezení i výrazné zhoršení kvality života.
RA se typicky projevuje bolestí, otokem a ztuhlostí nebo ztíženou pohyblivostí různých malých i velkých kloubů. Celkové příznaky, které někdy předcházejí kloubním projevům a přetrvávají po celou dobu onemocnění, zahrnují především únavu, malátnost, mírnou horečku, nechutenství a úbytek tělesné hmotnosti. Případné mimokloubní projevy, které se obvykle objevují, když už je nemoc rozvinutá, postihují především kůži, cévy, srdce, plíce, oči a krev.
RA je mnohem častější u žen než u mužů a obvykle se vyskytuje u starších dospělých, ale může začít v kterékoli fázi života a může postihnout kohokoli bez ohledu na rasu, pohlaví a povolání.
Nejčastějším počátečním příznakem je ranní ztuhlost kloubů (zejména kloubů rukou a nohou), která se objevuje po nočním odpočinku a zahrnuje výrazné obtíže při pohybu. Ranní ztuhlost může být doprovázena únavou, horečkou, nechutenstvím a svalovou slabostí, někdy se objevuje týdny nebo měsíce před bolestí a příznaky zánětu kloubů, tj. otoky, teplem a zarudnutím postižených kloubů.
Průběh onemocnění je velmi variabilní, u některých lidí se progrese lézí spontánně zastaví, zatímco u jiných probíhá celý život. Nejčastěji však porucha postupuje po mnoho let nebo po celý život, přičemž se střídají období symptomatického zhoršení – neboli „symptomatických vzplanutí“ – trvající obvykle několik týdnů až několik měsíců a období relativního nebo úplného klidu.
Během symptomatických vzplanutí jsou postižené klouby oteklé, oteklé, teplé, bolestivé a obtížně pohyblivé, zejména po nočním odpočinku. Při absenci vhodné léčby se tato vzplanutí stávají častějšími a dlouhodobějšími, takže postižené klouby se postupně stávají méně pohyblivými a vznikají charakteristické deformace skeletu. Bez léčby vede RA nejčastěji k významnému zhoršení funkce a kvality života.
Léčba RA se skládá z obecných opatření týkajících se životního stylu, odpočinku a cvičení, spolu s farmakoterapií, která může zahrnovat širokou škálu léků, a v některých případech mohou být indikovány určité chirurgické zákroky. Bohužel stále není k dispozici žádná léčba, která by toto onemocnění vyléčila. Všechna v současnosti dostupná léčebná opatření však mohou společně zmírnit příznaky a zlepšit prognózu, což má velmi pozitivní dopad na kvalitu života postižených.
Nejlepších léčebných výsledků se dosahuje při včasném stanovení diagnózy a zahájení léčby v časných stadiích onemocnění. Je také velmi důležité, aby postižený důsledně dodržoval pokyny lékaře při pravidelných kontrolách, které jsou naplánovány právě za účelem sledování průběhu onemocnění.
1.1.1 Autoimunitní onemocnění a zánět
Autoimunitní onemocnění jsou velkou skupinou poruch, při nichž imunitní systém, který je zodpovědný za obranu organismu, z dosud ne zcela objasněných důvodů reaguje proti tkáním v těle, které mylně označuje za cizí, jako by představovaly hrozbu.
Mezi různými autoimunitními onemocněními některá postihují určitou tělesnou strukturu, zatímco jiná jsou systémová, protože léze, které způsobují, zahrnují celé tělo. RA patří do druhé skupiny, protože cílem autoimunitních útoků je pojivová tkáň, která v podstatě plní vazebnou a podpůrnou funkci, a proto je přítomna prakticky ve všech orgánových strukturách. Z tohoto důvodu patří RA také mezi tzv. onemocnění pojiva.
U RA však postihují léze zejména klouby, i když časté jsou také léze kůže, cév, kostí, očí a orgánů, jako jsou plíce a srdce.
Obranné buňky a protilátky. Cílem imunitního systému je chránit tělo před ohrožujícími prvky, jako jsou mikroorganismy nebo nádorové buňky. Mezi různé složky imunitního systému patří bílé krvinky neboli leukocyty, které cirkulují v krvi a jsou rozmístěny po tkáních v roli stálého „dozoru“: pokud zjistí přítomnost potenciálně nebezpečného prvku, pokusí se ho různými mechanismy eliminovat.
Existují různé typy leukocytů, které působí různými způsoby. Některé se specializují na detekci podezřelých cizorodých prvků, jiné jsou schopny na ně přímo útočit a další vytvářejí specifické proteiny, které je neutralizují nebo inaktivují. Tyto bílkoviny se nazývají protilátky.
Zánět a autoprotilátky. Zánět je základní obranná reakce, která uvádí imunitní systém do pohybu tváří v tvář hrozbě. Ačkoli se na zánětlivé reakci podílí celá řada prvků a mechanismů, lze zánětlivý proces shrnout takto: po zjištění potenciálně škodlivého cizorodého prvku dají obranné buňky pokyn k rozšíření cév v dané oblasti, čímž podpoří příchod většího množství buněk a obranných prvků; spolu s těmito prvky však přichází i zvýšený tok tekutiny, takže postižená oblast oteče, tlačí na nervová zakončení a vzrušuje je, čímž vyvolává pocit bolesti. Proto se zánět obvykle projevuje otokem, zarudnutím, teplem a bolestí v postižené oblasti.
Při autoimunitních poruchách vyvolávají obranné buňky z dosud nejasných důvodů nejen nežádoucí a často přetrvávající zánětlivé procesy, ale také produkují protilátky, které reagují proti vlastním tkáním, a proto se nazývají autoprotilátky. Tyto autoprotilátky spolu s opakovanými a přetrvávajícími zánětlivými procesy způsobují léze charakteristické pro autoimunitní poruchy.
Existuje několik autoprotilátek, které jsou pro RA více či méně specifické. Nejdůležitějšími jsou revmatoidní faktor (RF) a protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům (anti-CCP). Identifikace a hodnocení těchto autoprotilátek, které se provádí pomocí specifických krevních testů, je jedním z nejdůležitějších aspektů, které lékaři zvažují při stanovení diagnózy, sledování průběhu a dokonce i při stanovení prognózy RA.
V posledních letech došlo k velkému pokroku v poznání mechanismů a prvků zapojených do zánětlivých procesů autoimunitních onemocnění. V souvislosti s RA bylo prokázáno, že protein známý jako TNF hraje zásadní roli při vzniku a udržování zánětu kloubů. V léčbě RA se proto začaly používat moderní léky zvané biologika, které působí proti tomuto proteinu, což vedlo k výraznému zlepšení prognózy onemocnění.
1.1.2 Anatomie kloubů
Klouby jsou struktury, v nichž jsou kosti spojeny a které zajišťují pohyblivost i stabilitu různých kosterních segmentů. Existují různé typy kloubů, z nichž některé jsou pevné a jiné, většinou více či méně pohyblivé. Pohyblivé klouby, které jsou u RA postiženy, se skládají z konců dvou nebo více kostí a dalších stejně důležitých součástí, jako je kloubní chrupavka, kloubní pouzdro a synoviální membrána.
Základními prvky kloubu jsou kosti. Tvar kostěných konců se v každém kloubu liší a právě jejich shoda, tj. jejich uložení, určuje pohyblivost příslušných kosterních segmentů. Povrchy kostí však nejsou ve vzájemném přímém kontaktu, ale jsou pokryty pruhem pružné tkáně, kloubní chrupavkou, která zabraňuje tření a opotřebení. U velkých kloubů, jako jsou kolena a kyčle, je tloušťka kloubní chrupavky asi 3-4 mm, zatímco u kloubů prstů je to jen zlomek milimetru.
Kloubní pouzdro je vakovitý obal, který obklopuje celý kloub. Skládá se ze dvou membrán, vnější membrány, která je vláknitá a tvrdá, a vnitřní membrány, která je měkčí a nazývá se synoviální membrána. Vláknitá blána je pevně spojena s kostmi, které jsou spojeny v kloubu, a zajišťuje stabilitu struktury a v některých oblastech její vlákna vytvářejí pásy připojené ke kostem, vazy, které zajišťují stabilitu.
Synoviální membrána lemuje vnitřní povrch kloubního pouzdra a je zodpovědná za produkci viskózní tekutiny, synoviální neboli kloubní tekutiny, která vyplňuje kloubní dutinu a působí jako mazivo snižující tření mezi kloubními strukturami. Kromě toho synoviální membrána obsahuje imunitní buňky, a proto hraje významnou roli při obraně kloubu a je místem zánětlivých reakcí.
Obrázek 1. Hlavní součásti pohyblivého kloubu
1.1.3 Revmatická onemocnění a „revmatismus“
Revmatická onemocnění tvoří velkou skupinu poruch, které obecně postihují pohybový nebo muskuloskeletální systém – v podstatě tvořený kostmi, svaly, šlachami a klouby – a které nejsou přímo nebo bezprostředně spojeny s úrazem, včetně autoimunitních patologií postihujících pojivovou tkáň.
Některá revmatická onemocnění se mohou projevovat artritidou, tj. zánětem jednoho nebo více kloubů, například RA. Jiné však mohou postihovat pouze kosti, jako je tomu v případě osteoporózy, nebo mohou být způsobeny degenerativním procesem, jako je tomu v případě osteoartrózy, nejčastějšího revmatického onemocnění.
Specializace, která se zabývá těmito onemocněními, se nazývá revmatologie, ale termín „revmatismus“ nemá v moderní medicíně definovaný význam. Termín, který pochází z řečtiny a znamená „proudění“, se kdysi používal v souvislosti s takzvanou „humorální teorií“, kdy se předpokládalo, že revmatická onemocnění jsou způsobena prouděním humoru do kloubů, což způsobuje zánět. Dnes odborníci tento termín raději nepoužívají.
1.1.4 Poškození kloubů u revmatoidní artritidy
Poškození kloubů u RA vzniká v důsledku artritidy, tj. zánětu kloubů.
Vznik onemocnění odpovídá zánětu synoviální membrány vystýlající vnitřní stranu kloubního pouzdra: výsledkem je synovitida charakterizovaná proliferací různých typů imunitních buněk a nadměrnou produkcí synoviální tekutiny, což vše způsobuje projevy zánětu kloubu.
Synovitida se časem stává chronickou: synoviální membrána zesílí a v tloušťce synoviální membrány se vytvoří invazivní jizva, tzv. pannus, která prorůstá do kloubu a postihuje kloubní chrupavku.
Pokud se onemocnění nezastaví, pannus po určité době infiltruje kloubní chrupavku a zasahuje i kostěné konce kloubu, což spolu s působením chemických mediátorů produkovaných imunitními buňkami nakonec vede k erozi kosti a osteoporóze (ztrátě hustoty kostní tkáně). V těchto pokročilých stadiích onemocnění vedou kloubní léze ke ztuhlosti a deformitám kloubů.
1.1.5 Rozdíly mezi revmatoidní artritidou a osteoartritidou
Revmatoidní artritida a RA jsou společná revmatická onemocnění, zejména RA, a některé jejich projevy jsou podobné, což může vést k záměně a nedorozumění. Jejich původ, vývoj a léčba jsou však velmi odlišné. Lidé s RA by si měli být těchto rozdílů vědomi, protože jim to pomůže vyvarovat se domněnek, lépe porozumět svému ošetřujícímu týmu a v konečném důsledku efektivněji zvládat své onemocnění, vzhledem k tomu, že léčebné strategie používané u každého onemocnění jsou jiné.
Příčiny. RA je zánětlivé onemocnění, které postihuje především synoviální membránu, zatímco osteoartróza je nezánětlivé onemocnění, které je degenerativním onemocněním kloubní chrupavky.
Rizikové faktory. Obě poruchy mají společné určité rizikové faktory, tj. okolnosti, které podporují vznik a vývoj onemocnění: ženské pohlaví (obě poruchy jsou mnohem častější u žen než u mužů), genetická predispozice (která je u každé poruchy specifická a odlišná), menopauza a obezita. Jiné rizikové faktory jsou však zcela odlišné. Proto se nyní předpokládá, že kouření, stres a infekce mohou přispívat ke vzniku a progresi RA, zatímco u osteoartrózy je důležité povolání a profesní činnost, stejně jako intenzivní fyzická aktivita, protože opakované pohyby a přetěžování kloubů podporují opotřebení kloubní chrupavky.
Frekvence. Podle epidemiologických údajů ze Španělska postihuje RA pouze 0,5 % dospělé populace, zatímco osteoartróza je mnohem častější: odhaduje se, že postihuje přibližně 24 % populace.
Úrazy. U RA jsou léze způsobeny zánětem a nevznikají pouze v kloubech, ale často postihují i další orgány a tkáně, jako jsou plíce, srdce, kůže a oči. Naproti tomu u osteoartrózy se léze vyskytují pouze v kloubech a nemají zánětlivý charakter.
Postižené klouby. U RA jsou nejčastěji postiženy klouby končetin (zejména prstů rukou, nohou, kotníků, kolen, ramen a loktů), které jsou obvykle postiženy symetricky na obou stranách těla. U osteoartrózy jsou však nejčastěji postiženy kolenní a kyčelní klouby, i když mohou být postiženy prakticky všechny velké i malé klouby, a je neobvyklé, že léze jsou symetrické na obou stranách těla.
Obrázek 3. RA obvykle probíhá jako symptomatické vzplanutí, během kterého jsou postižené klouby oteklé, bolestivé a obtížně pohyblivé, s určitým stupněm ztuhlosti. Bolest obvykle trvá po celý den, i když má tendenci zesilovat v noci a při odpočinku. Co se týče ztuhlosti, je obvykle generalizovaná, intenzivnější po probuzení a obvykle trvá déle než půl hodiny. Kromě toho jsou běžné celkové příznaky, jako je mírná horečka, malátnost, únava, nechutenství a úbytek tělesné hmotnosti.
U osteoartrózy je naopak hlavním příznakem bolest kloubů, která se obvykle zesiluje při přetížení a pohybu a zlepšuje se při odpočinku. Častá je také ztuhlost kloubů, která je omezena na postižený kloub, objevuje se po určité době nečinnosti, obvykle trvá méně než půl hodiny a při cvičení rychle mizí. Kromě toho osteoartróza nezpůsobuje celkové příznaky.
Metody diagnostiky. U obou poruch se provede kompletní fyzikální vyšetření a nařídí se radiologické vyšetření. Diagnóza RA však vyžaduje krevní testy a posouzení některých parametrů, jako je rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), revmatoidní faktor a některé imunologické testy.
Aktualizace
1.2 Kdo je postižen revmatoidní artritidou?
Revmatoidní artritida (RA) je poměrně časté onemocnění. Podle celosvětových statistik postihuje 0,3 až 1 % populace, což znamená, že v současné době trpí tímto onemocněním 100 až 200 milionů lidí na celém světě.
Ve Španělsku podle nejnovějších epidemiologických průzkumů postihuje RA přibližně 0,5 % dospělé populace, což znamená, že celkem je postiženo více než 200 000 lidí. Každý rok je diagnostikováno přibližně 10 000-20 000 nových případů.
Frekvence výskytu RA se liší nejen mezi jednotlivými zeměmi a regiony, ale také podle pohlaví a věku. Porucha se tedy vyskytuje třikrát častěji u žen než u mužů a je mnohem častější u starších lidí než u mladých dospělých, přičemž nejčastěji se objevuje ve věku mezi 40 a 60 lety. V souladu s těmito údaji se odhaduje, že RA postihuje přibližně 5 % žen starších 55 let, mezi nimiž je toto onemocnění 5-10krát častější než v běžné populaci. Navzdory výše uvedenému je třeba mít na paměti, že RA se může objevit v kterémkoli období života, dětství a dospívání nevyjímaje.
Je třeba poznamenat, že RA se častěji vyskytuje u osob, které mají k jejímu vzniku určitou genetickou predispozici, ačkoli to neznamená, že děti a příbuzní pacienta jsou nutně a z tohoto důvodu vystaveni vysokému riziku vzniku onemocnění.
Je také častější u lidí s plazmatickým proteinem známým jako revmatoidní faktor, což je přibližně 5 % celkové populace. Proto je detekce revmatoidního faktoru součástí testů, které jsou nařízeny ke stanovení diagnózy a sledování průběhu onemocnění.
Do
1.3 Co je příčinou revmatoidní artritidy?
Příčiny RA nejsou dosud zcela objasněny. Je známo, že se jedná o autoimunitní poruchu a že se na ní podílejí jak genetické příčiny nebo faktory, tak i negenetické příčiny nebo faktory.
Genetické faktory. Riziko vzniku onemocnění zvyšují genetické faktory. Výzkumy prováděné v posledních letech naznačují, že RA je polygenní onemocnění, což znamená, že se na jejím vzniku podílí několik genů. Zejména byla zjištěna existence určitých alel (tj. strukturálních změn v genech), které mohou prostřednictvím velmi rozmanitých a složitých mechanismů predisponovat ke vzniku RA.
Seznam studovaných alel je rozsáhlý, ale bylo zjištěno, že některé z nich hrají důležitou roli jako markery onemocnění, což znamená, že mohou být použity ke stanovení rizika vzniku RA, k samotné diagnóze RA a dokonce i k nastínění prognózy. To je případ takzvaného „sdíleného epitopu“ (CE), jehož nositelé mají 2,5-4,5krát vyšší riziko vzniku onemocnění a který je přítomen u 80 % osob již postižených RA.
Tyto genetické nálezy mohou vysvětlovat, proč je RA častější v některých zemích a oblastech a také v některých rodinách. Bylo například prokázáno, že pravděpodobnost, že se u jednovaječných dvojčat (se stejnými geny), která nesou alely predisponující k RA, toto onemocnění skutečně vyvine, je až 30 %. Navíc se odhaduje, že všechny genetické faktory dohromady jsou zodpovědné za 60 % příčin vzniku RA.
Rodinná anamnéza RA. V souladu s tím se za rizikový faktor, který je třeba vzít v úvahu, považuje rodinná anamnéza RA, tedy skutečnost, že rodiče, prarodiče, sourozenci nebo blízcí příbuzní osoby měli nebo mají RA. Je však třeba zdůraznit, že genetické faktory jsou pouze predispoziční, nikoli určující, což znamená, že osoba, která je nositelem genetického znaku potenciálně podporujícího rozvoj RA, nemusí nutně onemocnět.
Negenetické faktory. Nedostatečně známé jsou i negenetické faktory. Nejdůležitější jsou infekce, ženské hormony, kouření, stres, obezita a strava.
Infekce. Předpokládá se, že infekce různými viry nebo bakteriemi mohou vyvolat onemocnění nebo zhoršit jeho průběh. Tato teorie vychází ze skutečnosti, že RA se někdy projevuje podobně jako epidemie, a také z toho, že v minulých desetiletích, kdy byla hygienická opatření k prevenci infekce méně rozšířená, se nemoc vyskytovala častěji, zejména u osob, které dostaly krevní transfuzi. Tato teorie nebyla prokázána, i když je pravděpodobné, že v budoucnu bude nalezeno důslednější vysvětlení. V každém případě by mělo být jasné, že RA není nakažlivé onemocnění, které se přenáší přímo z člověka na člověka.
Ženské hormony. Ženské hormony, zejména estrogeny, zřejmě chrání před RA, neboť bylo zjištěno, že užívání antikoncepce i těhotenství snižují riziko vzniku onemocnění a omezují nebo oddalují jeho projevy, zatímco v období po porodu a v menopauze, kdy je aktivita těchto hormonů snížena, je tomu naopak.
Kouření a stres. Byl zjištěn jasný statistický vztah mezi kouřením a stresem na jedné straně a rizikem vzniku RA, zejména u geneticky predisponovaných jedinců. Bylo například prokázáno, že u mnoha pacientů předchází prvním projevům a symptomatickým vzplanutím RA období stresu a/nebo zvýšeného kouření.
Obezita a dieta. Bylo prokázáno, že RA se častěji vyskytuje u obézních osob. Nebyl prokázán vliv žádné konkrétní diety na riziko nebo prognózu RA, i když je pravděpodobné, že strava bohatá na tučné ryby pomáhá snižovat intenzitu zánětu kloubů a že obecně zdravá strava je prospěšná při prevenci RA.
Další možné příčinné faktory. Vědci v současné době zkoumají další možné příčinné faktory, genetické i negenetické, jako jsou spontánní změny nebo mutace v genech, které regulují výrobu mnoha molekul zapojených do zánětlivých procesů. Je pravděpodobné, že výsledky tohoto výzkumu vysvětlí, proč žádný z výše uvedených faktorů nemá rozhodující vliv na vznik a progresi RA.