Absces kořene aorty | Srdce

Chirurgie

Po zjištění abscesu kořene aorty je nutná urgentní operace, protože samotná antibiotika infekci nezvládnou a operace může být kurativní. Je pozoruhodné, že operace může být úspěšná i při pozitivní kultivaci krve a chlopně, ale je tomu tak a neměla by být odkládána, zatímco je podáván „kurz“ antibiotik. Naší zásadou je poskytnout adekvátní a vhodné antibiotické krytí po dobu 24 hodin a poté operovat. Odklad je nejen neužitečný, ale obvykle vede ke složitější operaci. Chirurgická mortalita všech endokarditid chlopenních protéz je v některých sériích vysoká 20-50 % a je nejvyšší u pacientů s abscesem kořene aorty.18-21Základem chirurgické léčby abscesu kořene aorty je odstranění všech infikovaných a devitalizovaných tkání. Obhajováno bylo několik různých chirurgických technik, včetně uzavření defektu záplatou,22223 implantace kompozitního protetického chlopenního konduitu,324 agresivního debridementu abscesové dutiny a okolní tkáně s rekonstrukcí výtokového traktu levé komory autologním perikardem,25 translokace aortální chlopně,42627 a extraanatomického bypassu kořene aorty.28 Společným rysem všech těchto operací je použití syntetického materiálu.

Použití biologického materiálu má jasné výhody. Homografty aortální chlopně jsou zvláště užitečné z několika důvodů: umožňují úplné vyloučení abscesové dutiny z oběhu, vyhýbají se použití protetického materiálu a jsou odolnější vůči infekci než jakákoli jiná náhrada chlopně.17 A konečně, použití homograftu umožňuje flexibilní přístup k operaci umožňující – například – náhradu celého předního listu mitrální chlopně v kontinuitě s aortální chlopní.

Riziko časné pooperační infekce je u mechanických a bioprotetických chlopní vyšší než u homograftu.29-31Na základě kvalitativních rozdílů ve funkci rizika recidivující endokarditidy u tří typů chlopenních náhrad se homograft jeví jako chlopeň volby pro endokarditidu nativní i protetické chlopně. Yacoub et al použili homografty k léčbě protetické aortální endokarditidy u 48 pacientů v průběhu 23 let, z nichž 28 mělo abscesy kořene aorty32; operační mortalita byla 8,3 %. Aktuarické přežití po pěti letech bylo 97 % (hranice spolehlivosti 84 % až 100 %) a svoboda od endokarditidy po 10 letech byla 97 %. Vynikajících dlouhodobých výsledků lze dosáhnout také radikální resekcí abscesu a rekonstrukcí srdce perikardem.33 V konsekutivní sérii 70 pacientů s akutní infekční endokarditidou a paravalvárním abscesem došlo k devíti operačním úmrtím. Pouze u jednoho pacienta infekce přetrvávala a vyžadovala reoperaci. Aktuární přežití včetně operačních úmrtí bylo 64 (8)% po osmi letech a svoboda od recidivující endokarditidy byla 76 (10)% po osmi letech.

Výběr konkrétní techniky homograftů do značné míry závisí na přesném zobrazení anatomických detailů abscesu. Operační technika je důležitá a vyžaduje pečlivou pozornost k detailům. Přerušované stehy umístěné do normální tkáně proximálně ve svalovině výtokového traktu levé komory zajišťují, že homograftová chlopeň bude bezpečně usazena. Intraoperační transoezofageální echokardiografie může pomoci zajistit integritu koronární anastomózy a nepřítomnost turbulencí, které mohou naznačovat deformaci. Je důležité vyhnout se použití jakéhokoli cizího materiálu, jako jsou pledgety nebo manžety z dakronové tkaniny. K implantaci homograftové chlopně lze použít dva přístupy: prvním je použití aortální chlopně a kořene společně tak, že proximální a distální šicí linie jsou umístěny tak, aby zahrnovaly normální nezasaženou svalovinu levé komory a stěnu aorty. Aortální absces je tak účinně vyloučen z oběhu. Druhým způsobem je odstranění abscesové dutiny a implantace homograftové chlopně bez náhrady kořene s použitím techniky dvou šicích linek k uzavření dutiny. Toho lze dosáhnout umístěním proximální šicí linie hluboko pod abscesovou dutinu pomocí přerušovaných jemných stehů bez tahu. Někteří autoři doporučují použití plicních autotransplantátů k zajištění živého štěpu34 , což je však kontroverzní, protože rizika a přínosy jsou přesně vyvážené. Rozsáhlá operace zahrnující otevření mnoha nových tkáňových rovin u kriticky nemocného pacienta nemusí být žádoucí. Živá chlopenní tkáň je pravděpodobněji odolná vůči infekci, ale do výtokového traktu pravé komory musí být přesto umístěna méně životaschopná chlopeň (homovitální nebo kryokonzervovaný plicní homograft). Je nepravděpodobné, že někdy budou k dispozici údaje z randomizované studie, které by tuto otázku vyřešily, a rozhodnutí bude záviset na individuálních zkušenostech a preferencích chirurga.

Operace pro absces kořene aorty jsou vysoce rizikové výkony a vyžadují koordinovaný přístup. Systém řízení heparinu, který zajišťuje přesnou titraci protaminu s použitím aprotininu a buněčného spořiče, se stává rutinou. Pokud není k dispozici aortální homograft, lze použít plicní homograft nebo volně stojící gluteraldehydem konzervovanou bezcívkovou chlopeň. Dlouhodobý osud obou těchto možností chlopní není znám a měly by být používány opatrně. Mohou se stát aneuryzmatickými a je nutné pečlivé sledování s pravidelným echokardiografickým vyšetřením pod dohledem kardiotorakálního chirurga. Pooperační podávání antibiotik by mělo být koordinováno mezi mikrobiologem, chirurgem a kardiologem. Pokud je chlopeň při excizi sterilní, je potřeba antibiotik delší než jeden týden sporná, a pokud jsou z excidované chlopně zachyceny bakterie, měla by stačit dvoutýdenní intravenózní antibiotika. Chirurg a kardiolog nemusí být v tomto ohledu tak odvážní jako mikrobiolog, ale pokud nebyla infikovaná tkáň zlikvidována, pak antibiotika nezabrání nevyhnutelnému návratu infekce.