Acrodermatitis enteropathica

Jste si jisti, že váš pacient trpí tímto onemocněním? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?

Acrodermatitis enteropathica (AEZ) je vzácné autozomálně recesivní onemocnění způsobené defektním proteinem vázajícím zinek ve střevě, jehož výsledkem je charakteristická akrální a periorální kožní erupce, průjem, vypadávání vlasů a špatný růst po odstavení od mateřského mléka.

Mezi nejčastější příznaky AEZ patří klasická triáda průjmu, dermatitidy a demence (nebo apatie). Dermatitida se skládá ze šupinatých, krustovitých, vezikulobulózních skvrn zahrnujících distální končetiny a periorificiální oblasti (oči, nos, ústa, konečník, genitálie). Častým příznakem je vypadávání vlasů a neprospívání, průjem může být závažný.

Klinické nálezy se obvykle objeví během 4-6 týdnů po odstavení od mateřského mléka. Děti s dobrým počátečním růstem a vývojem náhle spadnou z růstové křivky, když se objeví klasické příznaky. Často se objevuje zvýšená náchylnost k infekcím a může být narušeno hojení ran. Běžně se vyskytuje kožní kandidóza, zejména v erodovaných oblastech, jako je oblast plenek.

Jaké další onemocnění/stav má některé z těchto příznaků společné?

Strava s nedostatkem zinku, celková parenterální hyperalimentace bez suplementace zinkem a gastrointestinální poruchy spojené s malabsorpcí zinku, jako je zánětlivé onemocnění střev a cystická fibróza, mohou vyvolat klinický obraz nerozlišitelný od AEZ. Gastrointestinální onemocnění však může mít za následek také nedostatek bílkovin, tuků, kalorií, více vitaminů a stopových prvků, který se suplementací zinku upraví jen částečně.

Co způsobilo, že se toto onemocnění vyvinulo právě v této době?

Při AEZ vede defektní protein vážící zinek ve střevě kojence k selektivní malabsorpci zinku. Lidské mléko obsahuje transportní protein, který potencuje vstřebávání zinku a kompenzuje defekt u postižených kojenců. Po odstavení dítěte již není kompenzační transportér zinku k dispozici a zásoby zinku se vyčerpají během 4-6 týdnů.

Jaká laboratorní vyšetření byste měli vyžádat, abyste pomohli potvrdit diagnózu? Jak byste měli interpretovat výsledky?

Diagnóza závisí na prokázání nedostatku zinku v plazmě (normální koncentrace >55 µg/dl). Kojenci s AZE mají obvykle hladinu nižší než 55 μg/dl a hladina může být až 20 µg/dl. Hladiny zinku v moči jsou obvykle také nízké.

Je třeba dbát na to, aby se používaly stříkačky a odběrové zkumavky bez detekovatelného zinku. Hladiny metalloenzymů závislých na zinku, jako je alkalická fosfatáza, jsou rovněž nízké; lze je snadno a rychle vyhodnotit a naznačují diagnózu. Specifické genetické markery nejsou k dispozici.

Pomohla by zobrazovací vyšetření? Pokud ano, jaká?

Zobrazovací vyšetření nemají při hodnocení pacientů s podezřením na AEZ žádný význam.

Potvrzení diagnózy

Naneštěstí může být obtížné odlišit AEZ od jiných poruch spojených s nedostatkem zinku, jako je cystická fibróza, zejména pokud příznaky přetrvávají delší dobu, např. několik měsíců. Samotná suplementace zinkem však vede k odstranění AEZ (a izolovaného získaného nutričního nedostatku zinku), ale u ostatních poruch s nedostatkem živin poskytuje jen minimální zlepšení.

Jestliže jste schopni potvrdit, že pacient trpí tímto onemocněním, jakou léčbu je třeba zahájit?

Léčba AEZ vyžaduje suplementaci zinku. Běžná denní dávka zinku u dospělých je 15 mg a bylo zjištěno, že 100 mg dávky síranu zinečnatého (obsahující pouze 22 mg elementárního zinku) způsobují u dospělých dramatické zlepšení během několika dnů.

Doporučená dávka pro kojence je 5-10 mg/kg/den síranu zinečnatého. Je nutná celoživotní suplementace zinkem a vyšší dávky mohou být nezbytné během růstového spurtu dospívajících a těhotenství.

Jaké jsou nežádoucí účinky spojené s jednotlivými možnostmi léčby?

Primární komplikací spojenou s léčbou zinkem je průjem. Ten lze minimalizovat podáváním glukonátu zinečnatého, který je obvykle lépe snášen, přičemž průjem je menší, než je pozorován u síranu zinečnatého.

Jaké jsou možné následky tohoto onemocnění?

Důležitá je včasná diagnóza a při celoživotní suplementaci zinkem je prognóza vynikající.

Co toto onemocnění způsobuje a jak je časté?

AEZ se celosvětově vyskytuje s odhadovanou frekvencí 1 z 500 000 dětí a nemá žádnou predilekci podle rasy nebo pohlaví. Ačkoli ve většině průmyslově vyspělých zemí není nedostatek zinku ve stravě problémem, je hlavním faktorem v rozvojovém světě, kde může být postiženo až 40 % dětí.

Defekt u této autozomálně recesivní poruchy byl lokalizován na 8q24 a specifický defekt byl identifikován v genu SLC9A4, který kóduje transportér ZIP4. Rutinní testování mutací v SLC9A4 zatím není k dispozici.

Jak tyto patogeny/geny/expozice způsobují toto onemocnění?

Přítomnost defektů v transportérech zinku má za následek vadné vstřebávání zinku ve střevě, abnormální intracelulární regulaci zinku, sníženou syntézu a funkci enzymů závislých na zinku a klinické nálezy AEZ.

Jaké komplikace lze očekávat v souvislosti s tímto onemocněním nebo léčbou tohoto onemocnění?

Opožděná diagnóza může mít za následek všechny výše uvedené projevy AEZ a v konečném důsledku smrt v důsledku infekce a podvýživy.

Jsou k dispozici další laboratorní vyšetření; i taková, která nejsou běžně dostupná?

Testování na defekty v genu SLC9A4 může být dostupné v některých výzkumných laboratořích.

Jak lze tomuto onemocnění předcházet?

Zvýšená suplementace zinkem u postižených žen během těhotenství zabrání nenápadným nebo zjevným projevům AEZ z důvodu zvýšené potřeby zinku. Projevy nedostatku zinku v důsledku stravy s nízkým obsahem zinku lze předejít suplementací zinku, zejména u malých dětí v rozvojových zemích.

Gen je vzácný a dědičnost je autozomálně recesivní, takže genetické poradenství by se mělo zaměřit na včasnou diagnostiku u dětí, které se projevují typickými klinickými nálezy.

Jaké jsou důkazy?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. „Acrodermatitis enteropathica a přehled metabolismu zinku“. J Am Acad Dermatol. 56. svazek. 2007. s. 116-24.