ADHD:

Kde začít

Když jsem byl na stáži, měl jsem potíže s rozklíčováním různých stimulačních formací ADHD. Existovalo a existuje tolik přípravků Ritalinu! Většinou se střídají kratší účinky s delšími. Pokud je diagnóza vysoce podezřelá a nekomplikovaná ADHD, obvykle volím pro začátek Concertu 18 mg denně (dlouhodobě působící methylfenidát) pro děti starší 6 let. Mnohdy nevidím potřebu titrovat tuto dávku dále směrem nahoru k maximální klinicky používané dávce 54 mg denně (přestože pokyny uvádějí jinak až 72 mg denně, což považuji obvykle za zbytečné a špatně tolerované). Concerta má okamžitý účinek (20 %) a pak pomalu vrcholí až do 12 hodin (80 %) a pak je mimo systém přibližně do 15 hodin (celkem 7 hodin trvání účinku). Existují také přípravky s kratším účinkem (Ritalin, Methylin), které jsou „on/off“ za 4 hodiny a jejich užívání odpovídá spíše zastaralému způsobu předepisování, často až dvakrát denně a třikrát denně dávkovacímu schématu s rizikem hůře snášeného „drop-off“ efektu u stimulancií. A pokud se efekt nedostaví, často přehodnocuji diagnózu a případnou doprovodnou úzkostnou poruchu, stresové životní události nebo depresi či jiné onemocnění s vědomím, že tyto léky jsou tak často účinné.

Úzkost + ADHD

Pokud je výrazná úzkost, úzkostná porucha nebo tiky, často zvažuji Stratteru 10-20 mg denně až kolem 40 mg. Mám tendenci dávkovat tuto dávku nižší, než jak je psáno, kvůli snášenlivosti a v rámci přístupu „dávkovat nízko a pomalu“ u dětí, což často vede k lepším zkušenostem s lékem. Tento lék se také doporučuje dávkovat podle hmotnosti; i to je třeba vzít v úvahu. Atomoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, který je pravděpodobně podobný přípravku Cymbalta (duloxetin). Může mít nižší velikost účinku, přibližně méně než 60 %, ale i to se pohybuje kolem uváděné velikosti účinku selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) u deprese. Pokud má pacient současně ADHD a úzkostnou poruchu, často zvažuji alternativní podání SSRI nejprve ke zvládnutí problémů s pozorností spojených s úzkostí a poté bych přidal stimulant, pokud by problémy s pozorností přetrvávaly po lepší léčbě úzkosti.

Druhá/třetí linie léčby ADHD

Jako druhou linii po dlouhodobě působícím Ritalinu a v případě, že na něj není odpověď, bych zvážil přípravky Adderall s prodlouženým uvolňováním, jako je Vyvanse, což je amfetaminový přípravek, který je údajně méně zneužitelný než Adderall (nelze ho šňupat), ale také upozorňuji, že uvolňuje dopamin, rychleji dosahuje vrcholu a kvůli proměnlivému poločasu se neredukuje na nulový stimulant za 24 hodin.

Dr. Sara Pawlowski

Takhle jsem si vždycky představoval, že tyto amfetaminy se mohou teoreticky týkat více než Ritalin/methylfenidát, protože zvyšují výdej dopaminu do synapse (což je jiný a další mechanismus než jen zpětné vychytávání). Pro třetí linii bych možná zvážil guanfacin v závislosti na denní hmotnosti, což je nestimulační alfa-2 agonista schválený Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv, který také působí déle než klonidin a může být lepší na příznaky hyperaktivity. V případě obav ze sedace nebo grogy aftereffects ráno mohu začít s dávkami pouhých 0,25-0,5 mg večer.

Při veškeré medikamentózní léčbě zdůrazňuji význam asertivního zvládání symptomů ADHD, které může mít podobu „behaviorální léčby“, jako je kognitivně-behaviorální terapie, organizační koučink dostupný v některých vzdělávacích centrech, nebo dokonce hledání způsobů, jak trénovat své soustředění pomocí atletiky nebo praktik, jako je jóga a mindfulness. Kromě tohoto kombinovaného přístupu k léčbě nejsou stimulancia dokonalými léky. Všechny stimulanty mají „vysazovací efekt“ a byly vyrobeny tak, aby fungovaly během školního dne trvajícího od 8:00 do 15:00. Někteří pacienti a rodiny si na vysazovací efekt stěžují a mohou chtít „dávkovat“ kolem léku častěji, pozdě odpoledne a večer, což může vést ke špatné chuti k večeři a nespavosti.

Moje odpovědi na výše uvedené případy by byly, že všichni pacienti mohou mít ADHD, ale mohou mít také úzkostné nebo stresové poruchy, deprese, obavy o výkon nebo špatné schopnosti zvládat nepozornost. Možná také ještě nedostali školní podporu, koučink nebo nenašli způsoby, jak tyto příznaky zvládat. Protože stimulancia mohou zlepšit a zvýšit výkonnost, ale mají také své nevýhody a rizika, o kterých zde není řeč, je důležité posuzovat každý případ jako celek s ohledem na jedinečnou schopnost dítěte „žít a pracovat“ v tomto světě.

Dr. Pawlowski je psychiatr pro dospělé, dospívající a děti na University of Vermont Medical Center a docent psychiatrie na UVM, obojí v Burlingtonu. Neoznámila žádné relevantní finanční informace. Napište jí na adresu .