ADHD, panická porucha a bipolární deprese

Člen DOCS Education píše: Dnes ke mně přišel 30letý muž na konzultaci ohledně perorální sedace při vědomí. Užívá Xanax® 1 mg q6h prn, Seroquel® 300 mg na noc, Cymbalta® 60 mg qd na noc a Adderall® 60 mg tid.

Jeho ošetřující lékař uvádí, že pacient trpí bipolární poruchou, ADHD a záchvaty paniky. Lékař říká, že pacient je pod „dobrou kontrolou“, není schizofrenik a netrpí žádnou jinou psychózou.

Je zde řada problémů, včetně maniodepresivního onemocnění, více léků tlumících CNS, přípravku Adderall®, který je stimulantem, a pravděpodobné nutnosti omezit epi s léky Seroquel® a Adderall®. Také Seroquel® prodlužuje QT interval, jak jsme se dozvěděli před několika týdny. Lexicomp vykazuje více interakcí třídy C.

Doporučujete mu léčbu? Slibuje to potenciálně obtížnou sedaci. Potřebuje několik extrakcí a několik korunek. Nakonec může mít několik implantátů a další korunky.

Dr. Leslie Fang, vzdělávací fakulta DOCS, odpovídá:

Podrobněji k případu:

1. Bipolární onemocnění: vždy je to problém kvůli cyklické povaze tohoto onemocnění. Tento muž je však pravděpodobně bipolárním onemocněním extrémně nízkého stupně, soudě podle jeho léků. Užívá pouze přípravky Cymbalta® a Seroquel®. Cymbalta® je antidepresivum a Seroquel® je poměrně slabý stabilizátor nálady. Tento aspekt jeho nemoci mě příliš neznepokojuje. Ověření mých níže uvedených hodnocení by mě uklidnilo ještě více:
   1. Vsadím se, že nikdy nebyl hospitalizován ani pro těžkou depresi, ani pro mánii
   2. Vsadím se, že nemá časté nebo vysoké vzestupy (manické epizody)
   3. Nezřídka pacienti s ADHD skončí s některým chováním, které je hyper a může být nesprávně interpretováno jako hypománie
2. Záchvat paniky: na Xanaxu® 16h prn
3. ADHD: na Adderallu® ve vysokých dávkách

Pacient může být léčen s veškerým porozuměním lékovým interakcím:

1. Xanax® a Seroquel® jako látky tlumící CNS
2. Cymbalta® s menším tlumivým účinkem na CNS
3. Adderall® jako stimulant.

Je zřejmé, že se jedná o další případ, kdy byste neměli jasný způsob, jak předpovědět jeho reakci na sedaci, a měli byste postupovat pomalu a nízko.

Dr. Anthony Feck, děkan vzdělávací fakulty DOCS odpovídá:

Takového pacienta bych léčil. Vy a Les jste identifikovali všechny problémy. Nízké a pomalé dávkování až do účinku („titrace“ je vyhrazena pro bezprostřednější reakci, než jaké se nám dostává u OCS) by vám mělo umožnit dostat tohoto pacienta na takovou úroveň komfortu, kterou potřebuje k poskytnutí stomatologické péče, bez komplikací, které mohou nastat v přítomnosti již užívaných tlumivých látek CNS.

Když už jsme u toho, moje osobní zkušenost ukazuje, že je skutečně vzácné, aby se pacient užívající tlumivé látky CNS choval jako hyperreaktor. Častěji se stává, že reagují hypo-responzivně. Je velmi pravděpodobné, že úzkost, která vyvolala užívání CNS depresiv, a/nebo tolerance, kterou si vytvořili, způsobují, že nízký a pomalý přístup je zbytečný. Přesto je to správné vzhledem k nežádoucím důsledkům nadměrné sedace.

Jak upozornil Dr. Fang, nelze předoperačně určit, jak stimulant Adderall® ovlivní sedaci. U „hyperaktivního“ (vím, politicky nekorektní, ale používám tento termín pro svůj účel) pacienta má uklidňující účinek. Dal bych přednost tomu, aby si večer předtím vzal Xanax® a vyhnul se diazepamu.

Bipolární porucha může do procesu vnést prvek nejistoty, protože pacientova povznesená nebo depresivní nálada v době sedace může ovlivnit výši dávky a čas indukce.

.