Aftózní stomatitida (afty, recidivující aftózní stomatitida, jednoduchá aftóza, komplexní aftóza)

Jste si jisti diagnózou?

Aftózní stomatitida je běžné, bolestivé, vředové onemocnění dutiny ústní, které se samo hojí, ale opakuje se. Začátek je obvykle v dětství a četnost recidiv má tendenci s věkem klesat. U nejčastější formy mají léze nenápadný 1-2denní prodrom, trvají 7 až 10 dní a ustupují bez jizvení i bez léčby. Jako vyvolávající faktor se často uvádí předchozí trauma způsobené ostrými potravinami nebo kousnutím.

Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

Při klinickém vyšetření se afty projevují jako bolestivé, dobře ohraničené vředy s erytematózním prstencem a pseudomembranózním hlenem na bázi (obr. 1) Umístění, velikost, konfigurace a trvání mohou být variabilní. Nejčastěji jsou postiženy měkčí, pohyblivé, méně keratinizované povrchy úst (labiální a bukální sliznice, měkké patro, nepřiléhající gingiva, ventrální část jazyka a dno úst).

Obr. 1. Vředy v dutině ústní.

U jednoduché aftózy jsou vředy menší než 1 cm, vyskytují se po jednom nebo dvou a bez léčby ustoupí do 7 až 10 dnů bez jizvení. U komplexní aftózy mohou být vředy větší než 1 cm, vyskytují se mnohokrát najednou nebo v herpetických shlucích a často ustupují pomaleji, někdy zanechávají jizvy.

Očekávané výsledky diagnostických vyšetření

Histopatologie aftózního vředu je nespecifická, zobrazuje smíšený, reaktivní kožní infiltrát pod narušeným epitelem (obrázek 2). Sérologické vyšetření není diagnostické, ale doporučuje se screening ke zjištění nedostatků ve výživě (možné zhoršující faktory):

Obrázek 2.

Potvrzení diagnózy

Diferenciální diagnóza zahrnuje: herpes simplex, varicella zoster, onemocnění rukou nohou a úst, erythema multiforme, bulózní poruchy, pyostomatitis vegetans, syfilis, lichen planus, lupus erythematodes, celiakii, rakovinu dutiny ústní a systémová onemocnění (cyklická neutropenie; Behcetova choroba (O’Duffyho kritéria: aftová stomatitida plus dvě z následujících – genitální aftóza, uveitida, kožní pustulózní vaskulitické léze, synovitida, meningoencefalitida) ; PFAPA (periodická horečka, aftóza, faryngitida, cervikální adenitida); MAGIC syndrom (vředy v ústech a genitáliích se zánětem chrupavky); HIV).

Tento rozšířený diferenciál je nejlépe omezen získáním podrobné anamnézy. Pokud diagnóza zůstává nejasná, může být užitečné další vyšetření. Biopsie na hematoxylin a eosin (H&E) a přímá imunofluorescence jsou přínosem pro vyloučení bulózních dermatóz a rakoviny.

Serologický screening k vyloučení dalších v diferenciální diagnóze zahrnuje: rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), antinukleární protilátky (ANA), hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), tkáňovou transglutaminázu IgA a IgG (TTG), rychlý plazmatický reagin (RPR) a HIV. Stěr zaslaný na polymerázovou řetězovou reakci (PCR) může identifikovat infekci virem herpes simplex (HSV) nebo virem Varicella zoster (VZV). Další vyšetření může vyžadovat odeslání na gastroenterologii, hematologii nebo revmatologii.

Kdo je ohrožen vznikem tohoto onemocnění?

Aftové vředy jsou časté, postihují přibližně 20 % populace. Postiženy mohou být děti i dospělí všech ras, ale nejvyšší riziko mají bohaté nekuřačky bílé pleti ve věku do čtyřiceti let. Prevalence je poměrně vysoká mezi studenty medicíny a absolventy vysokých škol. Kouření je s tímto onemocněním nepřímo spojeno.

Co je příčinou tohoto onemocnění?

Etiologie

Aftová stomatitida je zánětlivé onemocnění neznámé etiologie.

Patofyziologie

Imunitní mechanismy, u kterých se předpokládá, že hrají roli v patofyziologii, zahrnují jak procesy zprostředkované buňkami, tak procesy zprostředkované protilátkami. Zdá se, že existuje genetická predispozice a pozitivní rodinnou anamnézu lze získat u jedné třetiny pacientů. U pacientů byly zjištěny nedostatky ve výživě (viz výše), ale příčinná souvislost s onemocněním nebyla zjištěna. Často je hlášeno předmenstruační vzplanutí.

Systémové důsledky a komplikace

Aftová stomatitida se nejčastěji projevuje jako lokální onemocnění bez systémových důsledků. V menšině případů se aftózní stomatitida projevuje ve spojení s hematologickým, revmatologickým, infekčním nebo multisystémovým onemocněním.

-Cyklická neutropenie: děti, CBC, odeslání k dětskému hematologovi

-Behçetova choroba: revize systémů, kompletní kožní vyšetření, odeslání na oftalmologii a revmatologii

-FAPA (horečka, afty, faryngitida, cervikální adenitida): dětí, kompletní krevní obraz (CBC), ESR, C-reaktivní protCRP, vyšetření na streptokoka, odeslání k pediatrovi

-MAGIC syndrom, kožní (ušní) biopsie, odeslání na revmatologii

-HIV: HIV testování, odeslání na infekční oddělení

Možnosti léčby

Přípravky ústní hygieny

Zubní pasta bez sulfátu sodného (Rembrandt Canker Sore Toothpaste, Tom’s of Maine SLS-free zubní pasty, obyčejná jedlá soda)

Topické léky pro symptomatickou úlevu

Lidokain 2% viskózní roztok, 15 ml. Podle potřeby každé 3 hodiny promněte a vyplivněte; nepřekračujte 8 dávek za 24 hodin

Lidokain 2% gel aplikovaný na léze každé 3 hodiny podle potřeby; nepřekročit 8 dávek za 24 hodin

Sukralfát 1G/10ml roztok 10ml dvakrát až čtyřikrát denně

Topická léčba

Fluocinonid nebo klobetasol gel aplikovaný dvakrát až třikrát denně

Dexamethason roztok 0.5mg/5ml. dvakrát až třikrát denně rozmáchnout a vyplivnout 5ml

Triamcinolonová intralezionální injekce 0,1ml až 0.5ml roztoku 10mg/ml

Volně prodejná systémová léčba

Vitamin B12 1000ug denně

Systémová léčba na předpis

Prednison 40-60mg začít snižovat v průběhu 1 až 2 týdnů (cílem je léčba šetřící steroidy)

Kolchicin 0.6 mg třikrát denně (často se používá v kombinaci s dapsonem)

Dapson 100 až 150 mg denně

Pentoxifylin 400 mg třikrát denně

Montelukast 10 mg denně

Klofazimin 100 mg denně po dobu 1 měsíce, poté 100 mg každý druhý den

Anti-TNF-alfa inhibitory – etanercept a adalimumab (pro těžké a refrakterní případy vzhledem k vedlejším účinkům a nákladům)

Thalidomid (pro těžké a refrakterní případy vzhledem k vedlejším účinkům)

Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění

Jednoduchá aftóza může vyžadovat pouze zajištění. Pokud je léčba žádoucí, lze k úlevě od symptomů použít lokální lidokain a při prvních příznacích nové léze lze použít lokální kortikosteroidy ke snížení závažnosti a trvání léze.

Závažná aftóza obvykle vyžaduje kromě výše uvedených zásahů agresivnější léčbu. Kolchicin je jednoduchý lék první volby, který nevyžaduje žádné krevní testy. Většina pacientů může tolerovat dávkování dvakrát denně a mnoho pacientů může tolerovat tři tablety denně, pokud se dávkují jedna ráno a dvě před spaním.

Pokud je kolchicin účinný, ale je žádoucí větší zlepšení, lze přidat dapson s cílovou dávkou 100-150 mg denně. Dapson vyžaduje laboratorní vyšetření a monitorování.

Jsou-li limitujícími faktory náklady (kolchicin) nebo laboratorní vyšetření (dapson), jsou rozumnou volbou pentoxifylin nebo montelukast. Oba jsou dobře snášeny a žádný z nich nevyžaduje laboratorní vyšetření. Vzhledem k přirozenému slábnoucímu průběhu aftózy a době do nástupu účinku léků je nejlepší léky vyzkoušet po dobu 3 měsíců.

Refrakterní onemocnění může vyžadovat zvážení thalidomidu nebo anti-TNF-alfa inhibitoru. Někteří lékaři se domnívají, že očekávaný přínos těchto léků převažuje nad riziky, zatímco jiní nikoli. Pokud se o těchto lécích uvažuje, je třeba vyhradit čas na promyšlenou diskusi s pacientem.

Patient Management

Komplexní aftóza je chronické onemocnění, které se snažíme zvládat, nikoliv léčit. Její přirozený průběh se mění a slábne. V některých případech dochází k remisi. Pacienti musí počítat s dlouhodobou léčbou. Cílem je určit minimum léků potřebných k dosažení dostatečného komfortu a kontroly.

Frekvence, trvání a závažnost lézí mohou být značně variabilní a terapie by měla být podle toho titrována. Pacienti by měli být pravidelně sledováni (každých 4 až 6 měsíců) za účelem posouzení aktivity onemocnění. Pokud se epizody sníží a nebo se stanou méně závažnými, lze dávky léků pomalu snižovat. Možnost recidivy vždy zůstává.

Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů

Žádné u prosté aftózy. Některé syndromy uvedené v diferenciální diagnóze (viz výše část „Jste si jisti diagnózou?“) mohou mít řadu systémových důsledků.

Jaké jsou důkazy?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. „Colchicine versus placebo in Behcet’s disease: randomized, double-blind, controlled crossover trial“. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. s. 542-9. (Kontrolovaná studie podporující účinnost kolchicinu.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. „Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis“. Medicine. vol. 89. 2010. s. 176-82. (Velká studie podporující účinnost thalidomidu a upozorňující na významný profil vedlejších účinků.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. „Complex aphthosis: a large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide“ (Komplexní aftóza: velká série případů s hodnotícím algoritmem a terapeutickým žebříčkem od topických přípravků k thalidomidu). J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. s. 500-8. (Návrh léčebného žebříčku na základě významných klinických zkušeností.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. „Úspěšná léčba komplexní aftózy kolchicinem a dapsonem“. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. s. 273-6. (Velký soubor pacientů prokazující úspěch při laděném použití kolchicinu a dapsonu.)

Messadi, DV, Younai,, F. „Aphthous Ulcers“. Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. s. 281-90. (Aktuální, klinicky užitečný přehled.)