AIIMS vydává pokyny pro podávání antibiotik při peritonitidě
Všechny indické instituty lékařských věd v Dillí vydaly zásady pro podávání antibiotik AIIMS, které připravilo lékařské oddělení v multidisciplinární spolupráci. Pokyny pro gastroenterologické infekce zahrnují peritonitidu, jejíž podstatné rysy byly v pokynech autorsky popsány.
Peritonitida je definována jako zánět peritoneálního povrchu, který je způsoben perforací břišních orgánů (sekundární) nebo bez zjevné chirurgicky léčitelné příčiny (primární)
Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) je definována jako ascitická tekutina a peritoneální infekce bez zjevného intraabdominálního chirurgicky léčitelného zdroje. Podezření na SBP by mělo být vysloveno u pacientů s pokročilou cirhózou a ascitem, u kterých se objeví horečka, bolest/lehkost břicha, změněný mentální stav a snížený výdej moči. Diagnózu SBP potvrdí pozitivní kultivace ascitické tekutiny a zvýšené polymorfy ascitické tekutiny > 250/mm3. Ascitická tekutina by měla být odeslána na bakteriální a plísňovou kultivaci.
Podezření na sekundární peritonitidu / perforaci trávicího traktu by mělo být vysloveno u všech pacientů s akutním břichem a diagnóza je potvrzena průkazem extra-luminálního volného vzduchu nebo úniku kontrastu na radiologickém zobrazení. Analýza ascitické tekutiny většinou prokáže polymikrobiální infekci se zvýšenou hladinou bílkovin (>1g/dl) a LDH (>225U/L) a nízkou hladinou glukózy (<50mg/dl). Ascitická tekutina by měla být odeslána na kultivaci bakterií a hub.
1) Spontánní bakteriální peritonitida (bez rizikových faktorů pro MDR)
Aetiologie:
Gram-negativní bacily (E.coli > Klebsiella) častější než grampozitivní organismy (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.)
Léčba:
Inj. Cefotaxim 2gm TDS po dobu nejméně 5 dnů (48 hodin po vymizení příznaků a symptomů)- pokud po 5 dnech přetrvává horečka- PMN<250- léčba může být ukončena, ale pokud PMN>250- opakujte paracentézu po 48 hodinách
2) Spontánní bakteriální peritonitida
Etiologie: Bakteriální peritonitida:
MDR – Enterobacteriaceae, Methicillin-rezistentní Staphylococcus aureus
Léčba:
Piperacilin+Tazobaktam 4.5g IV q 8 hodin
Nebo
Cefoperazon+ Sulbaktam 2-3 gm IV q12 hodin
Nebo
Imipenem+ cilastatin 500mg IV q 6 hodin
Nebo
Meropenem 1-2g IV q8 hodin
Speciální poznámky:
-Beta-blokátory jsou spojeny se špatnými výsledky, a proto by měly být vysazeny.
-Vyhněte se močové katetrizaci a užívání PPI.
V případě rezistence lze použít fluorochinolony, pokud jsou citlivé.
Profylaxe:
-Historie SBP: Dlouhodobě kotrimoxazol DS- 1 tableta OD nebo tabletový ciprofloxacin 500 mg OD
-Hospitalizace z jiných důvodů: (bílkovina v ascitické tekutině <1g/dl) Cotrimoxazol DS- 1 tableta OD nebo tableta Ciprofloxacinu 500 mg OD do doby hospitalizace pacienta
-Epizoda krvácení do zažívacího traktu- 7 dní antibiotik po epizodě
a) Dítě-Pugh A-Kotrimoxazol DS-1 tab BD nebo Tableta Ciprofloxacin 500 mg BD
b) Child-Pugh B/C- Injekční Ceftriaxon 1g OD do doby, než může pacient užívat perorálně
3) Sekundární bakteriální peritonitida:
Etiologie:
Polymikrobiální ze střeva – gramnegativní bakterie, anaeroby a grampozitivní aeroby
GNB – E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
Anaeroby – Bacteroides
GPB – Streptococcus, Enterococcus
Léčba:
Piperacilin+Tazobaktam 4.5g IV q 8 hodin
Nebo
Cefoperazon+ Sulbaktam 2 gm IV q12 hodin
Nebo
Imipenem+ Cilastatin 500mg IV q 6 hodin
Nebo
Meropenem 1-2g IV q8 hodin
Antimykotická léčba (Inj. Caspofungin 70mg f/b 50mg OD) lze přidat ve vybraných případech
Speciální poznámky:
Rutinní empirická antimykotická léčba se nedoporučuje, pokud nejsou přítomny následující rizikové faktory – perforace jícnu, imunosuprese, dlouhodobá antacidní léčba, dlouhodobá antibiotická léčba/hospitalizace, přetrvávající únik z trávicího traktu.
.