Alzheimerova choroba | Definice, příčiny, diagnostika a léčba

By Dr. Osman Shabir, PhDReviewed by Dr. Jennifer Logan, MD, MPH

Alzheimerova choroba (AD) je celosvětově nejčastější formou demence (60-70 % všech případů demence) a jedná se o progresivní neurodegenerativní onemocnění. Ačkoli přibližně 10-15 % případů je podmíněno geneticky, naprostá většina případů je sporadická a připisuje se mnoha rizikovým faktorům. V současné době neexistuje žádný lék ani léčba modifikující Alzheimerovu chorobu.

Obrázek: Naeblys /

Klíčové příznaky: Zpočátku mírné kognitivní poruchy a jemná ztráta paměti na nedávné události před progresí do těžší kognitivní poruchy s hlubokou amnézií, navíc se změnami osobnosti, chování a motoriky, které nakonec vedou ke smrti.

Prevalence: V současné době trpí demencí 50 milionů lidí na celém světě a ze všech případů demence má 6 z 10 Alzheimerovu chorobu – 5,8 milionu v USA a 850 000 ve Spojeném království (stav v roce 2018).

Přítomnost & Prognóza: Obvykle ve věku nad 65 let, smrt nastává 3-9 let po začátku onemocnění.

Přejít na:

• Co je Alzheimerova choroba?
• Příznaky Alzheimerovy choroby & Příznaky
• Příčiny Alzheimerovy choroby
• Diagnostika Alzheimerovy choroby
• Léčba. Strategie & Prognóza Alzheimerovy choroby
• Podpora pro jednotlivce a pečovatele

Co je Alzheimerova choroba?

Alzheimerova choroba (AD) představuje přibližně 60 % všech případů demence na celém světě, což z ní činí nejčastější formu demence. Alzheimerova choroba je progresivní neurodegenerativní onemocnění, jehož příznaky se postupně zhoršují v průběhu několika let. Stejně jako u většiny demencí začínají příznaky Alzheimerovy choroby obvykle nenápadnými potížemi se zapamatováním nedávných vzpomínek, než se postupně rozvinou do závažnějších příznaků (popsaných níže).

Alzheimerova choroba je obecně onemocněním vyššího věku a stává se častější ve věku nad 65 let. Rozvoj demence však není normální nebo zdravou součástí stárnutí. Ve vzácnějších případech může Alzheimerova choroba postihnout osoby mnohem mladší (mezi 30-40 lety), přičemž přibližně 5 % případů se vyskytuje u osob mladších 65 let. Ačkoli se jedná o stejnou chorobu, příčiny Alzheimerovy choroby s časným nástupem se obvykle mírně liší od tzv. sporadické Alzheimerovy choroby.

Bez ohledu na přesnou příčinu Alzheimerovy choroby, která je stále málo známá, jsou pro Alzheimerovu chorobu klíčové dva základní patologické znaky: amyloidní plaky a klubka (podrobněji o nich pojednáme později). Tyto abnormální bílkoviny časem přispívají k odumírání neuronů, což vede k všeobecnému smršťování mozku (kortikální atrofie), které vede k příznakům Alzheimerovy choroby a také ke smrti do 9 let od začátku příznaků.

Alzheimerova choroba: peptid amyloid-beta se hromadí do amyloidních fibril, které vytvářejí husté amyloidní plaky. 3d rendering – Image Credit: Juan Gaertner /

Příznaky Alzheimerovy choroby & Symptomy

Jelikož je Alzheimerova choroba progresivní neurodegenerativní onemocnění, příznaky jsou zpočátku nenápadné a mírné, než se v průběhu několika let postupně zhoršují. Nástup, závažnost a rychlost progrese i doba do úmrtí se u jednotlivých postižených jedinců značně liší v závislosti na přesné příčině a mechanismu.

Příznaky Alzheimerovy choroby lze rozdělit do tří stadií:

1. Příznaky Alzheimerovy choroby se projevují v několika fázích. Příznaky raného stadia:

• Nepatrná ztráta paměti na nejnovější události, např. Zapomenutí nedávného rozhovoru nebo události, stejně jako opakované kladení otázek a neschopnost vybrat určitá slova v rozhovoru
• Nenápadné změny nálady nebo změny chování, které nejsou pro daného jedince normální – mohou se projevovat jako zvýšená úzkost a zmatenost
• Další kognitivní příznaky mohou zahrnovat zvýšené obtíže při rozhodování a větší váhavost v určitých věcech

Je důležité si uvědomit, že občasné ztrácení věcí nebo zapomínání je normální součástí stárnutí – nicméně, když se to stane rutinou, je to často příznakem demence.

2. Příznaky středního stadia:

• Zhoršující se ztráta paměti, která postupuje až k zapomínání jmen blízkých osob, stejně jako zapomínání tváří blízkých
• Změny nálady se prohlubují se zvýšenou úzkostí, frustrací a známkami opakovaného nebo impulzivního chování
• Kromě úzkosti se objevují depresivní příznaky – včetně ztráty motivace
• V některých případech, se mohou objevit známky bludů a halucinací
• Běžná je nespavost a poruchy spánku
• Objevují se motorické obtíže včetně afázie (problémy s řečí)

V této fázi dochází k narušení aktivit denního života a pacienti obvykle vyžadují určitý stupeň péče a pomoci, zejména s postupujícím onemocněním.

3. Příznaky pozdního stadia:

• Všechny výše uvedené příznaky se stávají závažnějšími, behaviorálními, náladovými, motorickými a kognitivními – se zvýšenou úzkostí jak pro pacienta, tak pro pečovatele
• Násilí vůči pečovatelům není neobvyklé a pacienti mohou být podezřívaví vůči svému okolí, včetně svých blízkých
• V důsledku problémů s krmením, může u některých pacientů dojít k těžkému úbytku hmotnosti
• S prohlubujícími se motorickými problémy může dojít k těžkým poruchám řeči, obtížím při polohování, močové a střevní inkontinenci

V této fázi dochází k těžkému narušení aktivit denního života a pacienti obvykle vyžadují celodenní péči a pomoc. Pacienti se více stahují ze života a příznaky se zhoršují, což nakonec vede k úmrtí.

V mnoha případech může být progrese průběhu onemocnění umocněna dalšími faktory nezávislými na patologii Alzheimerovy choroby. Patří mezi ně infekce, mozkové příhody, úrazy hlavy a delirium. Někdy mohou příznaky demence zhoršit i některé léky. Obecně platí, že k úmrtí dochází 3-9 let po objevení prvních příznaků.

Příznaky Alzheimerovy choroby se v mnohém překrývají s jinými formami demence. U pacientů s Alzheimerovou chorobou starších 65 let se běžně vyskytují také příznaky a patologie vaskulární demence, která se často zpočátku projevuje výraznějším motorickým postižením.

Příčiny Alzheimerovy choroby

Přesná příčina většiny případů Alzheimerovy choroby (sporadické) není dosud zcela známa, nicméně přibližně 5-10 % všech případů je způsobeno genetickými odlišnostmi, které jsou nyní dobře charakterizovány.

Genetika

5-10 % všech případů tvoří tzv. familiární Alzheimerova choroba, která je způsobena dědičnými genetickými mutacemi klíčových genů. Méně než 1 % všech případů Alzheimerovy choroby je způsobeno autozomálně dominantní dědičností a s ní spojeným časným nástupem Alzheimerovy choroby před 65. rokem věku (vzácné).

Existují tři klíčové deterministické geny (přímo kauzální) spojené s genetickými formami Alzheimerovy choroby: APP, PSEN1 & PSEN2. Všechny tyto geny se podílejí na zpracování amyloidu a tvorbě beta-amyloidních plaků, které jsou hlavním patologickým znakem Alzheimerovy choroby.

Mít v rodině demenci tedy může naznačovat, že v genofondu rodiny mohou existovat specifické genetické mutace a že můžete mít zvýšené riziko vzniku Alzheimerovy choroby. V takovém případě vám může být nabídnuto genetické vyšetření a genetické poradenství.

Existuje několik genů rizikových faktorů, které jsou spojovány s Alzheimerovou chorobou, ale není prokázána jejich příčinná souvislost. Nejčastějším z těchto genů je alela APOE4 (forma genu APOE), která zvyšuje riziko vzniku Alzheimerovy choroby 3-15krát v závislosti na dědičnosti alely APOE4. Odhaduje se, že přibližně 60 % všech lidí s Alzheimerovou chorobou má alespoň jednu alelu APOE4. Přítomnost alel APOE4 v kombinaci s dalšími deterministickými geny nebo jinými rizikovými faktory (popsanými níže) může zhoršovat závažnost a progresi onemocnění.

Další zapojené geny zahrnují autozomálně dominantní mutace ABCA7 a SORL1. Předpokládá se také, že alelické varianty genu TREM2 (zapojení mikroglie) přinášejí až třikrát vyšší riziko vzniku Alzheimerovy choroby. Existuje mnoho polymorfismů (jemných genetických změn; SNP) až ve 20 dalších genech, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem vzniku Alzheimerovy choroby.

Rizikové faktory (protektivní & destruktivní)

Kromě genetických příčin Alzheimerovy choroby je přesný mechanismus vzniku Alzheimerovy choroby stále málo známý, i když se na něm podílí několik klíčových rizikových faktorů.

Faktory spojené se zvýšeným rizikem Alzheimerovy choroby:

• Zvyšující se věk – 1 ze 6 osob starších 80 let trpí demencí a riziko vzniku Alzheimerovy choroby se zdvojnásobuje každých 5 let po 65. roce věku.
• Úrazy hlavy – Existuje souvislost s těžkými úrazy hlavy a rozvojem Alzheimerovy choroby. Navíc úrazy hlavy v době, kdy je demence přítomna, mohou skutečně zhoršit její příznaky a prognózu.
• Kardiovaskulární onemocnění – Faktory životního stylu, které jsou spojeny s onemocněním srdce, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu v krvi, kouření a obezita, jsou rovněž spojeny se zvýšeným rizikem jak vaskulární demence (především), tak Alzheimerovy choroby.
• Downův syndrom – Genetický základ Downova syndromu (trizomie 21), který má třetí kopii chromozomu 21, nese také extra kopii genu APP, který produkuje beta-amyloid. Extra kopie genu APP vede k 50% zvýšení produkce amyloidu oproti normálním hodnotám. Proto je u osob s Downovým syndromem vyšší riziko vzniku Alzheimerovy choroby.
• Mezi další běžné rizikové faktory, které mohou přispět ke vzniku Alzheimerovy choroby, patří také sedavý způsob života, ztráta sluchu, stres a neléčená deprese.
• Jediná studie také prokázala souvislost mezi užíváním vápníku a Alzheimerovou chorobou, ale pouze u starších žen, které v minulosti prodělaly cévní mozkovou příhodu https://www.news-medical.net/health/Alzheimere28099s-Disease-and-Calcium-Supplements.aspx

Jak již bylo uvedeno, v naprosté většině případů není demence běžnou součástí stárnutí a riziko vzniku Alzheimerovy choroby a dalších demencí můžete aktivně minimalizovat. Mnoho aktivních změn životního stylu může vaše riziko snížit. Mezi ně patří:

• Snížení rizika onemocnění kardiovaskulárními chorobami – přestat kouřit, vést aktivní nesedavý způsob života, zhubnout, pokud máte nadváhu, jíst zdravou vyváženou stravu s čerstvým ovocem a zeleninou a také pít méně alkoholu.
• Pokud máte cukrovku, dodržujte léčbu a aktivně změňte svůj životní styl, například si hlídejte krevní tlak a hladinu cukru v krvi.
• Udržujte si duševní aktivitu – i něco tak jednoduchého, jako je čtení, luštění křížovek nebo hraní sudoku.
• Mozkové tréninkové hry mají krátkodobě příznivý účinek na zlepšení poznávacích schopností
• Odloučenost a sociální izolace mohou také zvyšovat riziko demence, proto je prospěšné věnovat se dobrovolnictví v místních komunitách nebo skupinovým sportům.

Mozkové změny u Alzheimerovy choroby

Existují dva klíčové patologické znaky Alzheimerovy choroby: beta-amyloidní plaky, které se tvoří v mozkové tkáni a kolem cév (mozková amyloidní angiopatie), a spleti v neuronech z proteinu zvaného tau. Společně přispívají k neurodegeneraci (odumírání neuronů a synaptických spojení), která vede k celkovému zmenšování (atrofii) mozkové hmoty v mozkové kůře a hipokampu. Odumírání neuronů a atrofie klíčových oblastí mozku koreluje s progresí onemocnění a závažností příznaků.

Mezi jednotlivými typy demencí existuje mnoho symptomatických a patologických překryvů. Lewyho tělíska alfa-synukleinu (klíčový protein, který se podílí na Parkinsonově nemoci a demenci s Lewyho tělísky) lze někdy nalézt i v mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou. V mozkových cévách se také mohou hromadit tukové plaky (ateroskleróza), které způsobují vaskulární demenci a mozkovou mrtvici. V mozku pacientů s Alzheimerovou chorobou se také může vyskytovat TDP-43 (klíčový protein onemocnění motorického neuronu). Kombinace dvou nebo více demencí dohromady se nazývá smíšená demence a nejčastější smíšenou demencí je Alzheimerova choroba a vaskulární demence.

V současné době je známo, že až jedna třetina všech domnělých případů Alzheimerovy choroby ve věku nad 85 let nemusí být ve skutečnosti vůbec Alzheimerovou chorobou. Nově identifikovaná forma demence, nazývaná limbická převažující věkem podmíněná TDP-43 encefalopatie neboli LATE, vyvolává u starších osob příznaky, které jsou téměř totožné s příznaky Alzheimerovy choroby, ale jsou způsobeny spíše proteinem TDP-43 než amyloidem. Tento objev má zásadní význam pro správnou diagnózu, strategii léčby, prognózu a pro vědce zkoumající mechanismy a způsoby léčby Alzheimerovy choroby.

Diagnostika Alzheimerovy choroby

Krátkodobá ztráta paměti nebo nenápadné časné příznaky demence mohou být přehlíženy nebo přisuzovány lékům, stresu, depresi a úzkosti, které mohou napodobovat Alzheimerovu chorobu. Pokud se však tyto příznaky postupně zhoršují a přetrvávají, může to být známkou demence.

Naneštěstí neexistuje jediný test pro diagnostiku Alzheimerovy choroby ani žádné jiné demence. Pokud se váš praktický lékař obává, že příznaky mohou být způsobeny demencí, může vás odeslat ke specialistovi – obvykle neurologovi a/nebo psychiatrovi na specializované klinice pro léčbu paměti. Neurolog posoudí fyzické příznaky demence, zatímco psychiatr zhodnotí kognitivní příznaky. Neurolog může také doporučit vyšetření CT nebo MRI mozku k posouzení případné mozkové patologie, aby vyloučil nebo potvrdil diagnózu.

Na klinice pro léčbu paměti se k posouzení kognitivních schopností používá standardizovaný dotazník zvaný mini mentální vyšetření (MMSE). Jedná se o soubor 30 otázek, v němž skóre vyšší než 24 bodů znamená normální kognitivní schopnosti. Za mírnou kognitivní poruchu se obvykle považuje hodnota 19-23 bodů, za středně těžkou kognitivní poruchu 10-18 bodů a za těžkou kognitivní poruchu 9 bodů nebo méně. Tyto body je však třeba upravit s ohledem na dosažené vzdělání a věk.

V kombinaci s MMSE, vyšetřením mozku a vyloučením jiných příčin (např. krevními testy na interakce s léky) lze nakonec stanovit pozitivní diagnózu. To může vzhledem k nenápadnosti časných příznaků nějakou dobu trvat. S postupujícím onemocněním však může být diagnostika snazší.

Strategie léčby & Prognóza Alzheimerovy choroby

V současné době neexistuje žádný lék na Alzheimerovu chorobu ani žádná významná léčba modifikující průběh onemocnění. Existují však různé léky, které mohou dočasně zlepšit příznaky.

Současné léky

• Inhibitory acetylcholinesterázy (AChE) – předpokládá se, že u Alzheimerovy choroby je snížena hladina klíčového neurotransmiteru acetylcholinu. Inhibitory AChE působí tak, že zabraňují odbourávání acetylcholinu, a tím zvyšují jeho hladinu v mozku. Patří mezi ně rivastigmin a donepezil.
• Inhibitory glutamátu – například memantin
• Antidepresiva, například SSRI, a antipsychotika, například risperidon

Tyto léky zvládnou onemocnění pouze tím, že pomáhají léčit některé příznaky; žádný z nich však neléčí základní příčiny a patologii. Základní kardiovaskulární onemocnění a jeho rizikové faktory lze upravit pomocí léků na cukrovku, vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol (např. statiny) a srdeční problémy (např. aspirin).

Nemedikamentózní přístupy

• Kognitivní rehabilitace – ve spolupráci s vyškoleným terapeutem a také pečovatelem lze pomalu dosahovat osobních cílů, jako je vykonávání každodenních úkolů
• Kognitivní stimulace – účast na společenských/skupinových aktivitách, které mohou pomoci zlepšit paměť a schopnost řešit problémy
• Reminiscence – aktivní vyprávění o událostech z minulosti za použití vizuálních pomůcek (např. fotografií) a hudby. To může zlepšit náladu a pohodu.
• Je také prokázáno, že hudba z minulosti stimuluje zapomenuté vzpomínky a zlepšuje náladu a chování (uklidňující účinek). Snížila také sociální izolaci a podpořila sociální interakci a při vyjadřování pocitů.

Stejně jako u léků; které mohou být použity v kombinaci s nemedikamentózními přístupy, dochází pouze k přechodnému zlepšení příznaků a průběh onemocnění se bude postupně zhoršovat.

Alternativní léčba & Prevence

Existuje řada alternativních terapií, o kterých se předpokládá, že pomáhají pacientům s demencí, i když důkazy o účinnosti chybí. K některým z nich patří např:

• Omega-3 https://www.news-medical.net/health/Omega-3-and-Alzheimere28099s-Disease.aspx
• Gingko Biloba https://www.news-medical.net/health/Alzheimere28099s-Disease-and-Gingko-Biloba.aspx
• Statiny https://www.news-medical.net/health/Can-Statins-Protect-Against-Alzheimere28099s-Disease.aspx
• Kurkuma (kurkumin)
• Kokosový olej
• Terapie jasným světlem (při léčbě poruch spánku u Alzheimerovy choroby)

Účinnost těchto doplňků není dosud zcela prokázána, ale tyto doplňky obvykle neškodí, pokud se používají s mírou. Stejně jako u většiny alternativních léků se zdá, že většina rozsáhlých studií neprokazuje žádný významný vliv těchto léků na pozitivní léčbu zdravotních potíží. Při zvažování alternativních léků by se pacienti a pečovatelé neměli vzdávat konvenčních léků a terapií ve prospěch alternativních léků.

Současné klinické studie

V současné době probíhá několik významných klinických studií, jejichž cílem je zkoumat účinky různých léčebných postupů:

• Sargramostim – snižuje akumulaci beta-amyloidu
• MK8931 – selektivní inhibitory beta-sekretázy (snižuje produkci amyloidu)
• CAD106 – navozuje imunitu vůči beta-amyloidu bez vyvolání autoimunitní reakce
• TRx0237 – inhibuje akumulaci tau
• Intranazální inzulín – zlepšení kontroly hladiny cukru v krvi a inzulínové rezistence v mozku

Zda jsou tyto terapie schopny účinně modifikovat průběh onemocnění a výrazně zlepšit symptomy, se teprve ukáže.

Podpora pro jedince a pečovatele

Zjištění diagnózy demence může být pro jedince i jeho blízké a přátele obtížné a zneklidňující. Existuje však mnoho vynikajících organizací, které nabízejí podporu pacientům a pečovatelům.

Ve Velké Británii působí Alzheimer’s Research UK &Alzheimer’s Society. V USA existuje Alzheimer’s Foundation of America & Alzheimer’s Association. Existují také mezinárodní organizace, například Alzheimer’s Disease International. Jejich webové stránky obsahují mnoho informací o přístupu k podpůrným službám a také další informace o tomto onemocnění.

Další čtení

• Všechen obsah o Alzheimerově chorobě
• Příčiny Alzheimerovy choroby

.

• Příznaky Alzheimerovy nemoci
• Diagnostika Alzheimerovy nemoci
• Léčba Alzheimerovy nemoci

Napsal

Dr. Osman Shabir

Osman je postdoktorandský výzkumný pracovník na Sheffieldské univerzitě, který studuje vliv kardiovaskulárních onemocnění (aterosklerózy) na neurovaskulární funkce u vaskulární demence a Alzheimerovy choroby pomocí preklinických modelů a neurozobrazovacích technik. Pracuje na oddělení infekcí, imunity & kardiovaskulárních onemocnění na lékařské fakultě v Sheffieldu.

Citace

.