AMA Journal of Ethics

HIV/AIDS označuje všechny případy infekce HIV bez ohledu na to, zda se infekce rozvinula do AIDS. Diagnóza AIDS vychází z definic případů surveillance stanovených Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), které jsou stejné pro dospělé, dospívající i děti.

Definice AIDS

(S laboratorním průkazem infekce HIV nebo bez něj.)

• Kandidóza jícnu, průdušnice, průdušek nebo plic.
• Kryptokokóza, mimoplicní.
• Kryptosporidióza s průjmem přetrvávajícím déle než 1 měsíc.
• Cytomegalovirová infekce jiného orgánu než jater, sleziny nebo mízních uzlin.
• Infekce virem Herpes simplex způsobující slizniční vřed přetrvávající déle než 1 měsíc nebo bronchitidu, pneumonii nebo ezofagitidu jakéhokoli trvání.
• Kaposiho sarkom u pacienta mladšího 60 let.
• Lymfom mozku (primární) u pacienta mladšího 60 let.
• Infekce Mycobacterium avium complex nebo Mycobacterium kansasii, diseminovaná (v jiném místě než plíce, kůže nebo krční či hilové lymfatické uzliny nebo kromě nich).
• Pneumocystis jiroveci pneumonie.
• Progresivní multifokální leukoencefalopatie.
• Toxoplazmóza mozku.

Definitivní diagnóza AIDS

(Při laboratorním průkazu infekce HIV.)

• Kokcidioidomykóza, diseminovaná (v jiném místě než v plicích nebo krčních či hilových lymfatických uzlinách nebo kromě nich).
• HIV encefalopatie.
• Histoplazmóza, diseminovaná (v jiném místě než v plicích nebo krčních či hilových lymfatických uzlinách nebo kromě nich).
• Izosporióza s průjmem přetrvávajícím déle než 1 měsíc.
• Kaposiho sarkom v jakémkoli věku.
• Lymfom mozku (primární) v jakémkoli věku.
• Jiný nehodgkinský lymfom B buněk nebo neznámého imunologického fenotypu.
• Jakékoli mykobakteriální onemocnění způsobené jinými mykobakteriemi než Mycobacterium tuberculosis, diseminované (v jiném místě než plíce, kůže nebo krční či hilové lymfatické uzliny nebo kromě nich).
• Onemocnění způsobené mimoplicní M. tuberculosis.
• Salmonelová (netyfoidní) septikémie, recidivující.
• Syndrom vyčerpání HIV.
• Počet CD4 buněk nižší než 200/uL nebo procento CD4 lymfocytů nižší než 14 %.
• Plicní tuberkulóza.
• Rekurentní zápal plic.
• Invazivní rakovina děložního čípku.

Předpokládaná diagnóza AIDS

(Při laboratorním průkazu infekce HIV.)

• Kandidóza jícnu: (a) nedávný výskyt retrosternální bolesti při polykání a (b) kandidóza dutiny ústní.
• Cytomegalovirová retinitida: charakteristický vzhled při sériových oftalmoskopických vyšetřeních.
• Mycobakterióza: vzorek ze stolice nebo normálně sterilních tělních tekutin nebo tkáně z jiného místa než z plic, kůže nebo krčních či hilových lymfatických uzlin vykazující acidorezistentní bacily druhu, který nebyl kultivačně identifikován.
• Kaposiho sarkom: erytematózní nebo fialová plakovitá léze na kůži nebo sliznici.
• Pneumocystis jiroveci pneumonie: (a) anamnéza dušnosti při námaze nebo neproduktivního kašle s nedávným začátkem (během posledních 3 měsíců); a (b) rentgenový snímek hrudníku prokazující difuzní bilaterální intersticiální infiltráty nebo galliový sken prokazující difuzní bilaterální plicní onemocnění; a c) analýza arteriálních krevních plynů prokazující PO2 arteriální krve nižší než 70 mm Hg nebo nízkou respirační difuzní kapacitu (DLCO) nižší než 80 % předpokládané hodnoty nebo zvýšení gradientu alveolární-arteriální tenze kyslíku a d) žádné známky bakteriální pneumonie.
• Toxoplazmóza mozku: (a) nedávný výskyt ložiskové neurologické abnormality odpovídající intrakraniálnímu onemocnění nebo snížené úrovni vědomí; a (b) zobrazovací vyšetření mozku prokazující lézi s masivním efektem nebo jejíž radiografický vzhled je zvýrazněn injekcí kontrastní látky; a (c) protilátky proti toxoplazmóze v séru nebo úspěšná odpověď na léčbu toxoplazmózy.
• Rekurentní pneumonie: (
• Plicní tuberkulóza: a) více než jedna epizoda v období 1 roku a b) akutní pneumonie (nové příznaky, známky nebo radiografický důkaz, které nebyly dříve prezentovány) diagnostikovaná na základě klinického nebo radiografického vyšetření lékařem pacienta.
• Plicní tuberkulóza: (a) apikální nebo miliární infiltráty a (b) radiografická a klinická odpověď na antituberkulózní léčbu.

Zahájení péče

Zpravidla k prvnímu setkání dochází v ambulantním prostředí u asymptomatické osoby, která byla elektivně testována a byla u ní zjištěna pozitivita na HIV. Ve skutečnosti však k prvnímu setkání často dochází v ordinaci nebo v nemocnici po objevení se známek a příznaků ohrožení imunity nebo oportunní infekce. V tomto prostředí si někteří pacienti nemusí být vědomi svého HIV statusu.

Po potvrzení HIV pozitivity zahrnuje úvodní vyšetření kompletní anamnézu a fyzikální vyšetření. Měl by být zhodnocen pacientův systém sociální podpory a měla by být prozkoumána jeho reakce na to, že se dozvěděl o infekci HIV, protože úzkost, deprese a poruchy přizpůsobení se běžně vyskytují na počátku infekce. Pokud má pacient již dříve stanovenou diagnózu HIV/AIDS, měla by být získána kompletní anamnéza antiretrovirové léčby. Pacient by měl být poučen o opatřeních nutných k zamezení přenosu viru a také o indikacích a cílech antiretrovirové léčby a o potřebě preventivní péče. Pacienti by měli mít určité znalosti o mechanismech rezistence a chápat důležitost dodržování léčebného režimu. Poskytnutí vhodného poradenství a edukace obvykle vyžaduje několik návštěv.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření se provádí za účelem posouzení stavu imunity a vyloučení souběžných onemocnění nebo expozice předchozím infekcím, které případně vyžadují léčbu, profylaxi nebo imunizaci. Důležité je posouzení funkce jater, kostní dřeně a ledvin. Před zahájením antiretrovirové léčby by měla být změřena hladina lipidů v séru, protože hyperlipidemie může být komplikací infekce HIV nebo antiretrovirové léčby. Testování zahrnuje také počet CD4, který by měl být sledován každé 3 až 4 měsíce a řídí se jím profylaktická léčba i zahájení léčby.

Testování virové nálože, které měří množství HIV-1 RNA přítomné v plazmě, se rovněž provádí na začátku a každé 3 až 4 měsíce. Virová nálož HIV RNA v plazmě je nejlepším prediktorem prognózy a rychlosti poklesu CD4 lymfocytů a používá se k hodnocení a sledování účinnosti antiretrovirových léků a k vedení průběžných rozhodnutí o léčbě. Měla by být kontrolována 4 týdny po zahájení nebo změně antiretrovirové léčby. „Nedetekovatelnou“ virovou náloží se rozumí výsledek, který je pod dolní prahovou hodnotou testu, obvykle nižší než 50 kopií/ml. Nedetekovatelná virová nálož neznamená, že virus již není v těle přítomen nebo že bylo dosaženo vyléčení. Jedinci s nedetekovatelnou virovou zátěží jsou stále považováni za infekční.

Preventivní péče

K předcházení onemocnění u pacientů s infekcí HIV přispívá řada preventivních opatření. Patří mezi ně rutinní očkování, screening rakoviny děložního čípku a léky pro primární a sekundární profylaxi oportunních onemocnění. Rutinní očkování zahrnuje vakcínu proti pneumokokům každých 5 let a vakcínu proti chřipce každoročně. Vakcíny proti hepatitidě A a B by měly být podávány, pokud není doložena přítomnost ochranných protilátek.

Každoročně by měl být prováděn tuberkulinový kožní test s použitím purifikovaného proteinového derivátu. U pacientů s infekcí HIV se za pozitivní považuje kožní test, jehož výsledkem je 5 a více mm indurace. V úvodu by měl být pacient rovněž vyšetřen na hepatitidu B a hepatitidu C, protilátky proti Toxoplasmě IgG, protilátky proti cytomegaloviru IgG a syfilis pomocí RPR testu. U žen s infekcí HIV je vyšší výskyt dysplazie děložního čípku a invazivního karcinomu děložního čípku, a proto mnozí odborníci doporučují u těchto pacientek častější vyšetření stěru z děložního čípku.

Bylo prokázáno, že některé léky poskytují účinnou profylaxi proti oportunním infekcím u pacientek s infekcí HIV a u některých pacientek prodlužují život. Počet buněk CD4 je ukazatelem imunitní kompetence. Doporučení ohledně toho, kdy zahájit profylaxi, jsou založena na hodnotách počtu CD4 buněk, pod kterými je výskyt těchto infekcí pravděpodobný.

Oportunní infekce

Oportunní infekce zůstávají významnou příčinou morbidity a mortality u pacientů s HIV/AIDS. Tyto infekce jsou důsledkem nerovnováhy v imunitě zprostředkované buňkami. Imunitní systém již není schopen udržet kontrolu u pacientů s infekcí HIV, což umožňuje plísním, bakteriím a virům napadat postižené hostitele a způsobovat onemocnění. U zdravých osob infikovaných těmito patogeny může dojít k mírnému onemocnění, po kterém následuje uzdravení; osoby infikované HIV mohou onemocnět vážně. Hlavními oportunními infekcemi definujícími AIDS jsou kryptokoková infekce, cytomegalovirová infekce, pneumonie vyvolaná Pneumocystis jiroveci, infekce vyvolaná Mycobacterium avium complex a toxoplazmóza.

Kryptokokové infekce. Kryptokoková meningitida je nejčastější formou meningitidy u pacientů s AIDS, která obvykle způsobuje příznaky napodobující jiné poruchy, jako je bolest hlavy, podrážděnost a nevolnost. Většina pacientů má počet CD4 buněk nižší než 100/uL. Diagnóza je založena na detekci kryptokokového antigenu nebo kultivaci Cryptococcus neoformans v mozkomíšním moku (CSF). Léčba je rozdělena do tří fází (indukční, konsolidační a udržovací). Obvyklá indukční léčba je amfotericin B s flucytosinem nebo bez něj po dobu 14 dnů, následovaná flukonazolem po dobu 8 týdnů během konsolidační fáze. Terapie během udržovací fáze je kontinuální flukonazol, dokud pacient úspěšně nedokončí cyklus úvodní terapie, nemá žádné známky a příznaky kryptokokózy a dokládá trvalé zvýšení počtu CD4 (více než 200 buněk/uL po dobu delší než 6 měsíců).

Cytomegalovirová infekce. Cytomegalovirus je běžný patogen, který se vyskytuje v pozdních stadiích infekce HIV, obvykle u pacientů s počtem buněk CD4 nižším než 50/uL. Může být spojena s diseminovaným nebo lokalizovaným onemocněním koncových orgánů. Může být postiženo mnoho orgánů, včetně sítnice, gastrointestinálního traktu a nervového systému. Cytomegalovirus napadá plíce u pacientů s infekcí HIV jen zřídka. Léčba zahrnuje použití indukční léčby ganciklovirem a následnou udržovací léčbu. U pacientů, kteří ganciklovir netolerují nebo mají toxicitu limitující dávku, se používá foskarnet a cidofovir. Délka a typ léčby závisí na konkrétním postiženém orgánovém systému.

Infekce způsobená bakterií Mycobacterium avium Complex. Diseminovaná infekce komplexem Mycobacterium avium (MAI) je častá u pacientů s pokročilým stadiem HIV infekce a počtem CD4 buněk nižším než 50/uL. Standardním režimem profylaxe MAI je týdenní podávání azitromycinu. Příznaky jsou horečka, úbytek hmotnosti, hepatosplenomegalie, malátnost a bolesti břicha. Diagnóza se obvykle potvrdí získáním patogenu ze sterilní tkáně (obvykle z krve). Léčba spočívá v kombinaci makrolidu a ethambutolu s rifampinem nebo bez něj.

Pneumocystis jiroveci Pneumonie. Pneumocystis jiroveci pneumonie (PCP) zůstává nejčastějším onemocněním definujícím AIDS a příčinou úmrtí u pacientů s AIDS. Diagnóza by měla být zvážena u každého pacienta s počtem CD4 buněk nižším než 200/uL, který má horečku, suchý kašel a dušnost rozvíjející se v průběhu několika dnů nebo týdnů. Rentgenový snímek hrudníku obvykle ukazuje oboustranné intersticiální infiltráty, ale nálezy se mohou lišit od normálního snímku až po konsolidaci nebo pneumotorax. Diagnóza se stanoví na základě vyšetření indukovaného sputa na stříbro nebo bronchoskopického vzorku, který ukazuje charakteristické cysty. Standardní léčbou je třítýdenní podávání trimetoprim-sulfametoxazolu (TMP-SMX). U pacientů s prokázanou hypoxií (PO2 v arteriální krvi nižší než 70 mm Hg nebo alveolárně-arteriální gradient vyšší než 35 mm Hg) je nutné podávat kortikosteroidy, které by měly být podávány po celou dobu léčby. Denně podávaný TMP-SMX je lékem volby pro profylaxi proti PCP, pokud má pacient počet CD4 nižší než 200/ul.

Toxoplazmóza. Toxoplazmóza se téměř vždy projevuje jako reaktivační onemocnění u pacientů s infekcí HIV a typicky se vyskytuje, když je počet CD4 buněk nižší než 100/uL. Dalšími nálezy jsou horečka, neurologický deficit a magnetická rezonance vykazující prstencovité léze. Zpočátku se podává sulfadiazin plus pyrimetamin a kyselina folinová. Denně podávaný TMP-SMX je standardní profylaxí toxoplazmózy.

Léčba infekce HIV

Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA (DHHS) a Mezinárodní společnost AIDS-USA (IAS-USA) často aktualizují pokyny pro používání antiretrovirové léčby u pacientů s infekcí HIV .

Cílem antiretrovirové léčby je prodloužit život, zabránit zničení nebo umožnit rekonstituci imunitního systému, předcházet oportunním infekcím a zajistit lepší kvalitu života snížením příznaků souvisejících s HIV. Cílem účinné léčby je snížit virovou nálož HIV RNA na méně než 50 kopií/ml. Takovéto dramatické snížení virové nálože zlepšuje prognózu, minimalizuje vznik rezistence a prodlužuje trvání antiretrovirové odpovědi.

O nejvhodnější době zahájení léčby pacientů s infekcí HIV se vedou velké diskuse. Současná doporučení doporučují zahájit antiretrovirovou léčbu u pacientů s anamnézou onemocnění definujícího AIDS nebo s počtem CD4 buněk nižším než 350/uL. Přesvědčivé důkazy z klinických studií naznačují, že léčba pacientů s onemocněním definujícím AIDS a počtem buněk CD4 nižším než 200/uL zlepšuje přežití a snižuje progresi onemocnění. Doporučení byla nedávno změněna tak, aby zahrnovala doporučení léčit všechny pacienty s infekcí HIV bez ohledu na počet jejich CD4 buněk, kteří mají prokázanou nefropatii HIV nebo koinfekci hepatitidou B, která vyžaduje léčbu, nebo jsou těhotní.

Antiretrovirální látky. V současné době je pro léčbu infekce HIV schváleno 25 antiretrovirotik. Licencováno je šest různých tříd antiretrovirových léčiv. Jedná se o nukleosidové/nukleotidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI), nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NNRTI), inhibitory proteáz, inhibitory fúze, inhibitory integrázy a antagonisty ko-receptorů. NRTI jsou analogy nukleosidů/nukleotidů a působí jako terminátory řetězce, které narušují přepis virové RNA do DNA. NNRTI inhibují reverzní transkriptázu vazbou na enzym. Inhibitory proteáz narušují balení virových částic do zralého viru schopného vyrazit z buňky a produktivně infikovat další lymfocyty. Inhibitory fúze narušují fúzi membrány HIV s T buňkami, čímž zabraňují jednomu z klíčových kroků vstupu. Antagonisté koreceptorů blokují druhý hlavní krok vstupu vazbou na chemokinové receptory (CCR5 nebo CXCR4) a inhibitory integrázy zabraňují inkorporaci virové DNA do genomu hostitelské buňky. Doporučené režimy první linie zahrnují dva NRTI a buď NNRTI, nebo inhibitor proteázy.

Testování rezistence. V klinické praxi se používají dva typy testů rezistence, genotypový a fenotypový. Genotypové testování identifikuje mutace v genech reverzní transkriptázy a proteázy. Fenotypové testování měří schopnost HIV růst v přítomnosti různých koncentrací antiretrovirových léčiv. Tento postup zahrnuje rekombinaci genových sekvencí pacienta s laboratorním klonem HIV a měření replikace viru v různých koncentracích léků. Testování rezistence se doporučuje u pacientů, u nichž se objeví akutní infekce HIV (do 6 až 12 měsíců od přenosu viru), u pacientů, kteří dodržují léčebný režim a nemají prospěch z adekvátní léčby, a u pacientů s chronickou infekcí HIV, kteří nejsou léčeni.