Ameloblastický karcinom u dvouletého dítěte: A Case Report and Review of Literature
Abstract
Ameloblastický karcinom (AC) je vzácný maligní odontogenní nádor u dětských pacientů, od roku 1932 bylo v literatuře popsáno pouze 22 případů. Prezentujeme extrémně vzácný případ, kdy se AC vyskytl u dvouleté dívky, která měla nádor v pravé dolní čelisti. Rentgenologický nález ukázal multilokulární, špatně ohraničenou a smíšenou radiolucentně-radioplastickou lézi v oblasti zubů č. 84 až 85 s resorpcí kosti a kořene zubu. Počítačová tomografie odhalila destrukci bukální kůry, nádorovou infiltraci měkkých tkání a zvětšené uzliny. Incizní biopsie prokázala histomorfologické znaky AC. Imunohistochemická analýza prokázala pozitivitu cytokeratinu (CK) 19 a nadměrnou expresi p53 a Ki67. Pacientka podstoupila pravostrannou hemimandibulektomii a krční disekci. Konečná patologie odpovídala původní diagnóze AC. Během 2 let po operaci pacient nevykazoval známky recidivy nebo metastáz. Vzhledem k vzácnosti tohoto onemocnění a věku pacienta představuje tato zpráva cenný příspěvek do současné literatury.
1. Úvod
Ameloblastický karcinom, poprvé popsaný Elzayem v roce 1982, je vzácný, maligní typ odontogenního nádoru . AC má znaky ameloblastomu i karcinomu, nezávisle na přítomnosti metastáz; je třeba jej odlišit od maligního (metastazujícího) ameloblastomu (MA), který vykazuje benigní histologický vzhled ameloblastomu v primárních a metastazujících lézích . V roce 2005 zařadila Světová zdravotnická organizace do klasifikace odontogenních nádorů AC jako maligní nádor, podobně jako u MA. V nejnovější klasifikaci Světové zdravotnické organizace (2017) byl však MA překlasifikován na benigní odontogenní nádor, zatímco AC je nadále považován za vzácný a vysoce maligní odontogenní nádor .
AC postihuje mandibulu častěji než maxilu. Nejčastěji postihuje dospělé muže. Bylo však zaznamenáno několik případů u dětí, jejichž minimální věk je 4 roky . V tomto sdělení popisujeme případ dvouleté dívky, u které byl diagnostikován ameloblastický karcinom pravé dolní čelisti.
2. Popis případu
Před zveřejněním tohoto článku byl získán písemný informovaný souhlas matky pacientky.
Dvouletá dívka se dostavila s bolestivým útvarem v pravé dolní čelisti, který se objevil před 1 měsícem. Její první vyšetření bylo provedeno v místní nemocnici a původní diagnóza zněla gingivitida. Bylo předepsáno poučení o ústní hygieně a antibiotika. O týden později se útvar nadále zvětšoval a způsoboval bolest a horečku, proto byla dívka přijata na oddělení čelistní chirurgie v Hanojské národní odonto-tomatologické nemocnici, Hanoj, Vietnam.
Klinické vyšetření odhalilo útvar v pravém těle dolní čelisti, který sahal od komisury rtu až k úhlu dolní čelisti. Byl přibližně cm velký a při palpaci bolestivý. Nebyly zjištěny žádné známky parestezie rtů související s útvarem a kůže nad ním měla normální barvu a strukturu. Submandibulární lymfatické uzliny byly hmatné, citlivé, ale nebolestivé a pohyblivé. Otevírání úst bylo normální. Intraorální vyšetření ukázalo otok v oblasti zubů č. 83 až 85, který obliteroval pravou bukální rýhu. Byla zjištěna pohyblivost a posunutí zubů č. 84 a 85. Léze byla měkké konzistence a při intraorální palpaci bolestivá. Překrývající sliznice vykazovala zarůstání (pokrývající korunku zubu č. 85), červené zbarvení a ulcerovaný vzhled.
2.1. Radiografické nálezy
Orthopantomografie prokázala multilokulární, smíšenou radiolucentní a radioplastickou lézi se špatně ohraničeným okrajem, která zasahovala oblast zubů č. 84 a č. 85. Lamina dura, kořeny zubů #84 a #85 a furkace zubu #84 byly resorbovány (obr. 1). Axiální a koronální počítačová tomografie odhalila špatně ohraničenou lézi v pravém těle dolní čelisti. Nádor destruoval bukální kůru a infiltroval do měkkých tkání; lze pozorovat reaktivní lymfatické uzliny. Lingvální kůra byla částečně poškozena (obrázek 2). Počítačová tomografie hrudníku neodhalila žádná metastatická ložiska.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
2.2. Biopsie a histologické nálezy
Incizní biopsie byla provedena v místě intraorálního vestibula, kam léze pronikla. Histologické vyšetření odhalilo pláty a hnízda odontogenního epitelu oddělené fibrózní tkání se zánětlivou infiltrací a strukturou podobnou hvězdicovitému retikulu. Periferní buňky hnízd připomínaly preameloblasty s kuboidním tvarem a polarizací jader (obrázek 3a). Dediferencované oblasti vykazovaly cytologicky maligní buňky se zvýšeným poměrem nukleocytoplazmy a hyperchromatickými jádry; přítomno bylo málo mitotických figur (obrázek 3(b)). Histomorfologická analýza prokázala agresivní typ ameloblastomu svědčící pro AC.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Imunohistochemické barvení bylo provedeno pomocí CK19, Ki67 a p53. Ameloblastický epitel vykazoval pozitivní reaktivitu pro CK19 (obrázek 3 c). Vysoká proliferační úroveň novotvaru byla potvrzena zvýšenou expresí Ki67 a p53 (obrázky 3(d) a 3(e)).
Na základě těchto nálezů byla konečná diagnóza stanovena jako ameloblastický karcinom.
2.3. Operace
Pacientka podstoupila pravostrannou hemimandibulektomii, která sahala od distální strany č. 71 k úhlu pravé dolní čelisti, s bezpečnými kostními okraji 2 cm na každé straně nádoru. Okolní tkáň byla rovněž excidována. Na pravé straně byla provedena kompletní supraomohyoidní krční disekce spojená s excizí pravé podčelistní žlázy. Pacient se zotavil bez komplikací a rána se po operaci dobře zhojila. Bylo provedeno histopatologické vyšetření resekčních vzorků a diagnóza primárního nádoru odpovídala původní diagnóze AC. Byly identifikovány pozitivní submandibulární lymfatické uzliny a mikroskopické vyšetření lymfatických uzlin prokázalo difuzní infiltraci neoplastickými buňkami (obr. 4). Submandibulární slinná žláza nebyla postižena (údaje nejsou uvedeny).
(a)
(b)
(a)
(b)
2.4. Sledování
Pacient se pravidelně vracel na kontroly. Klinické a radiografické vyšetření po 2 letech od operace neprokázalo žádné známky recidivy nebo metastáz (obr. 5).
3. Diskuse
AC je považován za vzácný, maligní nádor odontogenního původu. Postiženi mohou být pacienti různého věku, ale onemocnění se nejčastěji vyskytuje ve čtvrté dekádě života. Navíc se objevuje častěji u mužů než u žen a dolní čelist je postižena častěji než horní čelist .
AC má některé společné klinické rysy s ameloblastomem, jako je útvar v čelisti, resorpce kosti a pohyblivost zubů. Jeho chování je však agresivnější, včetně rychlého růstu, bolesti, perforace kortikální ploténky, infiltrace měkkých tkání a/nebo parestézie dolního rtu . Jako dominantní příznak metastazování bylo zaznamenáno postižení lymfatických uzlin . Radiografické znaky AC jsou srovnatelné se znaky ameloblastomu: unilokulární nebo multilokulární radiolucentní léze s lamina dura a resorpcí apexu zubu . AC však může vykazovat fokální radiopacity, dystrofické kalcifikace a špatně ohraničené hranice léze .
Histologické znaky, jako jsou cytologické atypie a zvýšená mitotická čísla, jsou důležitým kritériem pro odlišení AC od ameloblastomu . Při posuzování karcinomu v čelisti je třeba nejprve vyloučit metastázu nebo invazi do kosti nádorem z přilehlé tkáně nebo paranazální dutiny a také metastázu v čelisti z viscerálních nádorů . V diferenciální diagnostice AC přichází v úvahu především primární intraoseální karcinom. Kromě epidemiologických a klinických rozdílů patří mezi histologické znaky primárního intraoseálního karcinomu ve srovnání s AC menší diferenciace a absence keratinizace. Dlaždicobuněčný karcinom vznikající ve výstelce odontogenní cysty je další potenciální diferenciální diagnózou, ale jeho histologický vzhled se více podobá dlaždicobuněčnému karcinomu dutiny ústní .
Byly identifikovány některé imunohistochemické markery korelující s diagnózou AC. V našem sdělení je imunohistochemie použita k interpretaci původu a biologického chování nádoru. Exprese CK19 je detekována v epitelu zubního zárodku, takže byla dobrým markerem pro odontogenní cysty a nádory, jako je ameloblastom. Ki67 je jaderný protein, který se prezentuje při buněčné proliferaci. Imunoexprese Ki67 byla považována za prognostický nástroj k rozlišení mezi benigním a maligním nádorem. p53, známý jako tumor supresorový gen, hraje důležitou roli při opravě DNA a iniciaci apoptózy. Akumulace p53 je spojena se zvýšenou buněčnou proliferací a maligní transformací. Ve studii Martíneze a kol. srovnávající histologické a imunohistochemické znaky ameloblastomu a AC naznačili, že Ki67 i p53 by mohly být dobrými markery malignity .
Málo informací se týká AC u dětských pacientů. Přehled literatury z let 1932-2019 odhalil 22 případů u dětských pacientů, u nichž byl shromážděn věk, pohlaví, lokalizace, klinické příznaky, léčba, sledování, recidiva a stav metastáz . Několik podrobností však nebylo k dispozici (tabulka 1). Věk pacientů se pohyboval od 4 do 17 let, s průměrem 12,98 let; poměr mužů a žen byl 3 : 1. Celkem 64 % pacientů mělo AC v dolní čelisti. Otok byl prvním příznakem u 64 % pacientů; dalšími příznaky byly bolest, dysfonie a trismus. Chirurgický zákrok byl proveden u 17 z 22 pacientů; tři pacienti byli léčeni jak chirurgicky, tak radioterapií z důvodu postižení chirurgických okrajů. U jednoho pacienta byla podána pouze chemoterapie. U 4 pacientů před rokem 1979 nebyly podrobnosti o léčbě jasné. Doba sledování se pohybovala od 0,5 do 24 let (průměrně 6,4 roku). V přehledu jsme zaznamenali, že k recidivě došlo po delším intervalu, od 1 do 16,3 roku po léčbě, a byla zjištěna u 24 % pacientů. Metastázy byly zjištěny u osmi pacientů (1 kostní, 1 lymfatická uzlina, 1 plíce a 5 pacientů s mnohočetnými metastázami). Šest z 22 pacientů (27,3 %) zemřelo; čtyři z nich měli metastázy.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Léčba AC zůstává kontroverzní, ale vždy se doporučuje chirurgická resekce. K zajištění bezpříznakového stavu je indikováno en bloc odstranění čelisti s 2 cm okrajem normální kosti. Tento přístup vede k míře recidivy pod 15 % . Krční disekce by měla být zvážena při známkách metastáz v lymfatických uzlinách. Užitečná může být pooperační radioterapie a chemoterapie; výsledky těchto terapií však nejsou dobře zdokumentovány .
Tato zpráva zřejmě popisuje nejmladšího pacienta s AC, který byl dosud v literatuře popsán. Dítě mělo rychle rostoucí a agresivní lézi s destrukcí kostí a podezřením na metastázy v lymfatických uzlinách. Diagnóza byla stanovena na základě histopatologických a imunohistochemických znaků, včetně ameloblastické diferenciace, jaderného pleomorfismu, mitotických figur a pozitivní reaktivity se specifickými imunomarkery. Léčba spočívala v segmentální mandibulektomii (s bezpečnými kostními okraji 2 cm) a krční disekci. Nebyla použita žádná adjuvantní léčba. Pravidelné kontroly byly prováděny každé 3 měsíce a očekává se, že dlouhodobá prognóza tohoto pacienta bude dobrá.
4. Závěr
K dnešnímu dni je AC stále vzácným, vysoce maligním odontogenním nádorem s pětiletým přežitím pod 70 %. Příčinou úmrtí jsou metastázy do plic, jater, lymfatických uzlin, kostí a mozku, které se mohou objevit 0,5 až 14 let po operaci. Radikální léčba a pečlivé dlouhodobé sledování jsou tedy nezbytné a před rekonstrukcí je třeba zvážit dostatečně dlouhou dobu vzhledem k možnosti recidivy nádoru.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
.