Analgetická nefropatie

BY admin
|

KLASICKÁ ANALGETICKÁ NEFROPATIE

Analgetická nefropatie je údajně nejčastější formou CKD vyvolané léky a je významná v Austrálii, Evropě a Spojených státech. Toto onemocnění je důsledkem několikaleté obvyklé konzumace analgetik, často přípravků obsahujících nejméně dvě antipyretické látky a obvykle kodein nebo kofein. Je charakterizováno renální papilární nekrózou (RPN) a chronickou intersticiální nefritidou. Tato léze je nejčastěji spojována s chronickým požitím složených analgetik obsahujících aspirin, fenacetin a kofein. Identifikace fenacetinu jako příčiny tohoto syndromu přiměla mnoho zemí k tomu, aby v posledních třech až čtyřech desetiletích stáhly tento lék z trhu s volně prodejnými léky a léky na předpis. Odstranění fenacetinu však nebylo v některých zemích, zejména v Belgii, jednotně provázeno očekávaným snížením výskytu tohoto syndromu. Izolované účinky fenacetinu nejsou známy, protože byl uváděn na trh pouze jako součást kombinovaných analgetik. Absence jednotného poklesu výskytu analgetické nefropatie po nahrazení fenacetinu jinými látkami naznačuje, že příčinou mohou být jiné kombinované směsi. V Belgii existuje geografická korelace mezi výskytem analgetické nefropatie a prodejem analgetických směsí, které neobsahují fenacetin, ale mají minimálně dvě analgetické složky.

Mnoho epidemiologických studií provedených v minulosti prokázalo velké rozdíly v celosvětovém výskytu analgetické nefropatie. Velkou část této variability lze vysvětlit rozdíly v roční spotřebě fenacetinu na obyvatele. V zemích s nejvyšší spotřebou, jako je Austrálie a Švédsko, bylo v 70. letech 20. století zjištěno, že analgetická nefropatie je příčinou až 20 % případů konečného stadia onemocnění ledvin (ESRD). V Kanadě, která měla nejnižší spotřebu na obyvatele, se analgetická nefropatie v tomto období podílela pouze na 2 až 5 % pacientů s ESRD. Odhaduje se, že 2 až 3 % všech případů ESRD ve Spojených státech lze přičíst obvyklé konzumaci analgetik. I v rámci Spojených států existují regionální rozdíly v hlášeném výskytu analgetické nefropatie, které pravděpodobně odrážejí rozdíly ve spotřebě analgetik. Například užívání kombinovaných analgetik je častější na jihovýchodě Spojených států a předpokládá se, že analgetická nefropatie je častější příčinou ESRD v Severní Karolíně než ve Filadelfii.

Rozvoj analgetické nefropatie je spojen s řadou dobře definovaných klinických charakteristik. Onemocnění je obvykle 2 až 6krát častější u žen. Vrchol výskytu je ve věku 53 let. Pacienti obvykle denně užívají složená analgetika, často kvůli chronickým potížím, jako je bolest hlavy nebo artritida, nebo kvůli zvýšení pracovní výkonnosti. Odhaduje se, že k nefropatii dochází po kumulativním požití 2 až 3 kg indexového léku. Pacienti často vykazují typický psychiatrický profil charakterizovaný návykovým chováním. Časté jsou gastrointestinální komplikace, jako je peptická vředová choroba. V důsledku gastrointestinálních krevních ztrát i CKD je často přítomna anémie. U těchto pacientů se častěji vyskytuje ischemická choroba srdeční a stenóza renálních tepen. V neposlední řadě je známo, že dlouhodobé užívání analgetik je rizikovým faktorem pro následný vznik uroepiteliálních nádorů. Nejvíce je s analgetickou nefropatií spojován karcinom z přechodných buněk, ale byl hlášen i karcinom z renálních buněk a sarkom.

Pacienti s analgetickou nefropatií mají převážně tubulomedulární dysfunkci charakterizovanou poruchou schopnosti koncentrace, poruchou acidifikace a vzácně i stavem ztráty soli. Proteinurie bývá nízká až středně vysoká. Vzor proteinurie je obvykle směs glomerulárního a tubulárního původu. Pyurie je častá a často sterilní. Příležitostně je zaznamenána hematurie, ale pokud přetrvává, je třeba upozornit na možnost uroepiteliálního tumoru.

U analgetické nefropatie existuje mnoho znaků, které ztěžují její diagnostiku. Onemocnění pomalu progreduje a příznaky a projevy jsou nespecifické. Pacienti se často zdráhají přiznat intenzivní užívání analgetik, a proto jsou buď nesprávně diagnostikováni, nebo nejsou diagnostikováni vůbec, dokud není CKD daleko pokročilá. Kromě toho je důležitým omezujícím faktorem neexistence jednoduchého a neinvazivního testu, který by spolehlivě prokázal, že analgetika jsou příčinou poškození ledvin. Nekontrastní počítačový tomogram břicha byl dříve považován za užitečný diagnostický nástroj v tomto prostředí vzhledem k jeho užitečnosti při diagnostice RPN. Mezi charakteristické nálezy patří různý stupeň ztráty objemu ledvin, jizvení kůry a poškození papil s kalcifikací (obr. 38-4). Nedávná studie National Analgesic Nephropathy Study však zkoumala citlivost těchto nálezů při odhalování poškození ledvin souvisejícího s analgetiky a zjistila, že tato konstelace se u těžkých uživatelů analgetik nevyskytuje dostatečně často, aby byl počítačový tomogram užitečný pro diagnostiku. Ve Spojených státech měla většina těžkých uživatelů analgetik negativní nález „malé odsazené kalcifikované ledviny“. (SICK).

RPN je charakteristickým nálezem u osob zneužívajících analgetika, zejména v Belgii. Ačkoli klasická analgetická nefropatie má větší souvislost s RPN, několik NSAID, buď samostatně, nebo v kombinaci s aspirinem, je rovněž spojováno se vznikem této léze podobnými mechanismy. Parenchym v této oblasti ledviny je ve srovnání s kůrou a vnější dření špatně prokrven. Kromě toho je zde cévní systém vysoce závislý na prostanoidech. Ve skutečnosti je míra aktivity prostaglandin syntetázy v papile 10krát vyšší než v dřeni a 100krát vyšší než v kůře. Proto látky, které inhibují aktivitu cyklooxygenázy, jako jsou NSAID, mohou ohrozit průtok krve a vyvolat ischémii v této již tak nedostatečně prokrvené oblasti. Dalším důvodem, proč je papila zranitelná, je funkce tubulů, které koncentrují rozpuštěné látky a vytvářejí tak hypertonicitu dřeně. V důsledku toho se mohou analgetika hromadit v dřeni a vést k poškození papily. Samotné zneužívání analgetik obvykle nezpůsobuje RPN. Nutný je také predisponující stav, jako je diabetes, obstrukce močových cest, srpkovitá hemoglobinopatie nebo odmítnutí transplantované ledviny. Většina lézí je asymptomatická, ale pacienti mohou mít bolesti v boku, ureterální koliku a hematurii, které mohou být zaměněny za nefrolitiázu. Diagnózu lze stanovit vizualizací nekrotické tkáně v moči nebo, pokud jsou léze pokročilé, pomocí zobrazovacích metod. Léčba je podpůrná a měla by zahrnovat přerušení podávání analgetik.

.