Androgen vylučující nádory kůry nadledvin | Archives of Disease in Childhood
Diskuse
Nádory kůry nadledvin tvoří méně než 0,5 % nádorů u dětí a představují malé procento nádorů nadledvin.91819 Incidence se uvádí mezi 0,3 a 4/1 000 000 dětí mladších 15 let a tyto nádory se častěji vyskytují u dívek než u chlapců, což potvrzují i naše údaje.320 Vrchol výskytu v tomto souboru byl ve věku do 5 let, což je v souladu s předchozími pozorováními.13561920
Více než 95 % adrenokortikálních nádorů u dětí vylučuje hormony.1 U virilizujících nádorů jsou klinické příznaky způsobeny hypersekrecí androgenů s následnou pseudosexuální prekurzí u chlapců a virilizací u dívek. Typický je předčasný vývoj pubického ochlupení, vysoký vzrůst a zrychlení tempa růstu a kostního zrání. U dívek dochází ke zvětšení klitorisu. U chlapců je růst falu v kontrastu s prepubertálním objemem varlat. Jak však naznačují naše nálezy u jednoho chlapce, mohou být občas pozorovány pubertální objemy varlat.3 Může jít o důsledek androgenní stimulace tubulárního růstu nebo androgenní stimulace vedoucí ke skutečné předčasné pubertě.
Diagnóza virilizujícího adrenokortikálního tumoru závisí na zjištění zvýšených markerů sekrece androgenů v kombinaci se zobrazovacími metodami. Vysoké koncentrace nadledvinových androgenů, zejména DHEA-S, vysoce nasvědčují přítomnosti nádoru.18131720Vyšetření steroidních metabolitů ve 24hodinové moči je užitečné pro diagnózu, ale hlavně pro sledování androgenního hypersekrečního stavu.2021 Nejčastěji detekovanými zvýšenými androgeny jsou 11β-hydroxyandrosteron a DHEA-S. Analýza profilu moči se po úspěšné operaci normalizuje, zatímco recidiva abnormálních profilů steroidů v moči naznačuje recidivu nádorové aktivity. Nádory kůry nadledvin však mohou vykazovat značnou biochemickou heterogenitu a vzorec vylučování steroidů se může spontánně měnit.22
U nádorů kůry nadledvin u dospělých byla navržena určitá morfologická kritéria malignity.16 Patří mezi ně široké fibrózní pruhy, difuzní způsob růstu, vaskulární invaze, rozsáhlá nekróza nádoru, > 10 mitóz/vysoké silové pole, buněčný pleomorfismus a kapsulární invaze. Tato kritéria byla navržena jako méně spolehlivá při předpovídání maligního chování u dětí.2023V dětské populaci byly navíc adrenokortikální nádory považovány za převážně maligní.814202124 Většina předchozích zpráv však zahrnovala nádory s heterogenním vzorcem hormonální sekrece. Naše série je největší publikovanou populací nádorů s čistě androgenní sekrecí a histopatologie byla jednotně přehodnocena. To může vysvětlovat, proč byl pouze u čtvrtiny pacientů diagnostikován maligní nádor. Ačkoli některé histologické znaky naznačují malignitu, například přítomnost četných mitóz s abnormálními formami, rozsáhlé nekrózy a široké fibrózní pruhy, tyto znaky lze nalézt i u některých benigních nádorů. Dětské benigní nádory podle našich zkušeností i zkušeností jiných14 vykazují častěji závažný pleomorfismus a mitózy než benigní nádory dospělých.
V našem souboru se žádný nádor o hmotnosti pod 150 g a průměru menším než 5 cm nechoval maligně. Naproti tomu všechny nádory o hmotnosti vyšší než 500 g a velikosti 10 cm a více byly maligní. Jeden benigní nádor (pacient 24) vážil více než 300 g, a přestože neměl rozsáhlou nekrózu, vykazoval velké plochy krvácení. Další nádor (pacient 15) měl všechny histologické znaky svědčící pro malignitu (výrazný pleomorfismus, četné mitózy s abnormálními formami, rozsáhlou nekrózu, široké fibrózní pruhy a žilní invazi (obr. 1B)), ale při prezentaci nebyly zjištěny žádné metastázy a po pěti letech sledování nedošlo k recidivě. Oba tyto nádory měřily 5-9 cm. Zdá se tedy, že přítomnost metastáz při prezentaci a hmotnost a/nebo velikost nádoru jsou pro posouzení maligního potenciálu cennější než histopatologie. Tato zjištění jsou v souladu s předchozími zprávami. 71315172023
Definitivní léčbou nádoru kůry nadledvin je resekce. Chemoterapie se nedoporučuje, pokud se nezvýší koncentrace hormonů a nepřetrvávají symptomy nebo pokud nejsou jiné důkazy o metastázách.17 Současným základem léčby maligního nádoru je 1,1-dichlor-2-(o-chlorfenyl)-2-(p-chlorfenyl)-ethan (o′p-DDD). Tato látka způsobuje destrukci nadledvinek, což vede k symptomatické úlevě.172025 Účinek na míru přežití se však zdá být slabý, jak vyplývá z našich i jiných pozorování.17 Zkoušky jiných látek, jako je cisplatina, etoposid, 5-fluorouracil nebo vinkristin, samostatně nebo v kombinaci s mitotanem, nepřinesly přesvědčivé výsledky.1726
Dospěli jsme k závěru, že většina androgen vylučujících nádorů nadledvinek u dětí je benigní. Histologická kritéria malignity nejsou spolehlivá a velikost nádoru je nejlepším ukazatelem maligního potenciálu. Studie zaměřené na buněčné onkogeny a tumor supresorové geny mohou v budoucnu poskytnout nádorové markery užitečné při klinickém hodnocení maligního potenciálu androgen secernujících nádorů u dětí.17 Bylo zjištěno, že maligní nádory nadledvin neexprimují antigeny hlavního histokompatibilního komplexu II. třídy, zatímco většina benigních nádorů ano,27 ale zatím není jasné, zda je toto pozorování klinicky relevantní.
.