Angina pectoris

Angina pectoris je onemocnění, které je do značné míry ztotožňováno se svým hlavním příznakem; termín pochází z latiny a znamená bolest na hrudi. Příčinou je dočasný nedostatek průtoku krve do srdce, který vede k nedostatku kyslíku v srdeční tkáni. Tento jev se také nazývá ischémie; u anginy pectoris je ischémie reverzibilní a nedosahuje takové intenzity, aby způsobila trvalé poškození srdce. Onemocnění se obvykle projevuje náhlou, akutní a přechodnou bolestí na hrudi; popsána byla také tíha na hrudi a v horních končetinách, brnění nebo bolestivost na stejném místě, únava, pocení, nevolnost. Příznaky se mohou u jednotlivých osob značně lišit v intenzitě a délce trvání.

Co je angina pectoris?

Angina pectoris se rozlišuje v několika formách:

• Stabilní nebo námahová angina pectoris: vyvolaná fyzickou námahou, chladem nebo emocemi. V tomto případě se příznak onemocnění objevuje při fyzické aktivitě, zejména pokud je vystavena nízkým teplotám, nebo při vrcholu emočního stresu. Je to nejčastější forma a také nejlépe kontrolovatelná.
• Nestabilní angina pectoris: v tomto případě se bolest objevuje nečekaně, a to i v klidu nebo při mírné fyzické námaze. Příčinou může být dočasná obstrukce koronární tepny sraženinou, známou také jako trombus, která vzniká při aterosklerotickém postižení cévních stěn. Jedná se tedy o nejnebezpečnější formu anginy pectoris, která musí být neprodleně léčena, protože je silně spojena s rizikem progrese do akutního infarktu myokardu. Za formu nestabilní anginy pectoris lze považovat také variantní anginu pectoris nebo Prinzmetalovu anginu pectoris. Variantní angina pectoris je způsobena křečí v jedné z koronárních tepen s výrazným, i když dočasným zúžením cévy do té míry, že je výrazně narušen průtok krve a dochází k ischemii spojené s bolestí na hrudi. Prinzmetalova angina pectoris je poměrně vzácné onemocnění, které obvykle není spojeno s aterosklerózou koronární cévy postižené spazmem.
• Sekundární angina pectoris zahrnuje všechny formy srdeční „ischemie“, které nejsou způsobeny zúžením nebo obstrukcí koronární cévy, ale jinými stavy, jako je aortální insuficience, mitrální stenóza, těžká anémie, hypertyreóza a arytmie.

Co způsobuje anginu pectoris?

Angina pectoris je způsobena dočasným snížením přívodu krve do srdce. Krev přenáší kyslík, který tkáně srdečního svalu potřebují k životu. Pokud je průtok krve nedostatečný, vznikají podmínky pro ischemii. Snížený průtok může být způsoben kritickým zúžením koronárních tepen (stenózou), takže při zvýšených nárocích na přísun kyslíku ze srdeční tkáně (při fyzické aktivitě, chladu nebo emočním stresu) není ve skutečnosti přísun dostatečný. K tomu dochází nejčastěji v případě koronární aterosklerózy, což je onemocnění, které postihuje stěny cév tvorbou plátů s obsahem lipidů nebo vlákniny, které se vyvíjejí směrem k postupnému zmenšování lumen nebo k ulceraci a náhlé tvorbě sraženiny nad místem poranění. K obstrukci/smrštění koronární tepny může vzácněji dojít také spazmem koronární tepny, obvykle bez aterosklerotických změn ve stěnách cévy. Podmínky, které podporují rozvoj aterosklerózy, jsou kouření, cukrovka, hypertenze a obezita.

Jaké jsou příznaky anginy pectoris?

Mezi příznaky anginy pectoris patří:

• Akutní bolest, tíha, brnění nebo bolestivost na hrudi, která může někdy vyzařovat do ramen, paží, loktů, zápěstí, zad, krku, Dlouhodobá bolest v horní části břicha
• Dýchavičnost (dyspnoe)
• Pocení
• Mdloby
• Nemoci a zvracení

Jak předcházet angině pectoris?

Angina pectoris se předchází především prevencí koronární aterosklerózy, a to zavedením všech opatření zaměřených na kontrolu hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Je třeba se vyvarovat sedavého zaměstnání, provádět mírnou a pravidelnou fyzickou aktivitu; vyvarovat se, pokud se u člověka vyskytly příhody anginy pectoris, nadměrné zátěže a zdrojů psychofyzického stresu; vyvarovat se nadváhy a obezity, dodržovat zdravou stravu s nízkým obsahem tuku a bohatou na ovoce a zeleninu; vyvarovat se velkých jídel a konzumace alkoholu; nekouřit nebo přestat kouřit.
Ti, kdo trpí diabetem, musí provádět veškerá opatření pro přiměřenou kontrolu glykémie.

Diagnostika

Každý, kdo má příhodu anginy pectoris, a to i podezřelou, by ji měl neprodleně nahlásit svému lékaři k vyšetření, které zahrnuje:

• Elektrokardiogram (EKG): zaznamenává elektrickou aktivitu srdce a umožňuje odhalit abnormality svědčící pro ischemii myokardu. Holter je prodloužené 24hodinové monitorování EKG: v případě podezření na anginu pectoris umožňuje zaznamenat EKG v každodenním životě a zejména v těch souvislostech, kdy pacient uvádí, že má příznaky.
• Cvičební testování: vyšetření spočívá v záznamu elektrokardiogramu, zatímco pacient vykonává fyzickou zátěž, obvykle chůzi na běžeckém pásu nebo šlapání na rotopedu. Test se provádí podle předem definovaných protokolů, jejichž cílem je co nejlépe posoudit funkční rezervu koronárního oběhu. Přeruší se, jakmile se objeví příznaky, změny EKG nebo zvýšený krevní tlak, nebo jakmile je dosaženo maximální aktivity pro daného pacienta při absenci známek a příznaků svědčících pro ischemii.
• Scintigrafie myokardu: je metoda používaná k posouzení ischemie při zátěži u pacientů, u nichž by samotný elektrokardiogram nebyl dostatečně interpretovatelný. I v tomto případě může pacient provést vyšetření na rotopedu nebo běžeckém pásu. Kromě elektrokardiografického monitorování se nitrožilně podává radioaktivní stopovací látka, která se při pravidelném prokrvení srdce lokalizuje v srdeční tkáni. Radioaktivní stopovací látka vysílá signál, který lze detekovat pomocí speciálního zařízení, gama kamery. Podáním radiotraceru v klidu a na vrcholu aktivity je možné posoudit, zda v tomto druhém stavu chybí signál, což je známkou toho, že pacient trpí zátěžovou ischemií. Vyšetření umožňuje nejen diagnostikovat přítomnost ischemie, ale také poskytnout přesnější informace o její lokalizaci a rozsahu. Stejné vyšetření lze provést tak, že hypotetickou ischemii vyvoláme pomocí ad hoc léku, nikoliv skutečným cvičením.
• Echokardiogram: jedná se o zobrazovací vyšetření, které zobrazuje struktury srdce a fungování jeho pohyblivých částí. Přístroj vysílá ultrazvukový paprsek do hrudníku prostřednictvím sondy umístěné na jeho povrchu a zpracovává odražený ultrazvuk, který se po různých interakcích s různými složkami srdeční struktury (myokard, chlopně, dutiny) vrací do stejné sondy. Snímky v reálném čase lze získat také během zátěžového testu, který poskytuje cenné informace o schopnosti srdce správně se smršťovat během fyzické aktivity. Podobně jako u scintigrafie lze echokardiogram zaznamenat i poté, co byl pacientovi podán lék, který může vyvolat ischemii (EKO-stres), což umožňuje diagnostiku a posouzení jejího rozsahu a lokalizace.
• Koronární angiografie neboli koronarografie: je vyšetření, které umožňuje zobrazit koronární tepny tím, že se do nich vstříkne rentgenkontrastní látka. Vyšetření se provádí ve speciální radiologické místnosti, kde jsou dodržována všechna nezbytná sterilní opatření. Injekce kontrastu do koronárních tepen zahrnuje selektivní katetrizaci tepny a posunutí katétru k počátku vyšetřovaných cév.
• CT srdce neboli počítačová tomografie (CT): je diagnostické zobrazovací vyšetření k posouzení přítomnosti kalcifikací způsobených aterosklerotickými pláty v koronárních cévách, což je nepřímý ukazatel vysokého rizika závažného koronárního onemocnění. Pomocí současného vybavení, včetně intravenózní kontrastní látky, je možné rekonstruovat lumen koronárního řečiště a získat informace o případných kritických zúženích.
• Nukleární magnetická rezonance (NMR): vytváří detailní obrazy struktury srdce a cév pomocí záznamu signálu vysílaného buňkami vystavenými intenzivnímu magnetickému poli. Umožňuje posoudit morfologii srdečních struktur, srdeční funkci a případné změny v pohybu stěn sekundárně vyvolané farmakologickou ischemií (zátěžová MRI srdce).

Léčba

Léčba anginy pectoris je zaměřena na zlepšení koronární perfuze a zamezení rizika infarktu a trombózy. Léčba zahrnuje různé farmakologické nebo intervenční možnosti, které vyhodnocuje kardiolog v závislosti na klinickém obraze:

• Nitráty (nitroglycerin): je kategorie léků, které se používají k podpoře rozšíření cév koronárních tepen, a tím umožňují zvýšení průtoku krve do srdce.
• Aspirin: vědecké studie prokázaly, že aspirin snižuje pravděpodobnost srdečního infarktu. Protidestičkový účinek tohoto léku zabraňuje tvorbě krevních sraženin. Stejný účinek mají i další protidestičkové léky (tiklopidin, klopidogrel, prasugrel a tikagrelor), které lze podle klinického stavu podávat jako alternativu nebo v kombinaci s aspirinem.
• Beta-blokátory: zpomalují srdeční tep a snižují krevní tlak, čímž přispívají ke snížení srdeční činnosti, a tím i jeho potřeby kyslíku.
• Statiny: léky na kontrolu cholesterolu, které omezují jeho tvorbu a hromadění na stěnách tepen, čímž zpomalují rozvoj nebo progresi aterosklerózy.
• Blokátory kalciových kanálů: mají vazodilatační účinek na koronární tepny a zvyšují průtok krve do srdce.

Mezi intervenční možnosti patří:
Perkutánní koronární angioplastika, zákrok, při kterém se při angiografii zavede do lumen koronární tepny malý balónek, obvykle spojený s kovovou síťovou strukturou (stentem), který se nafoukne a rozšíří v místě zúžení tepny. Tento zákrok zlepšuje průtok krve po proudu a snižuje nebo odstraňuje anginu pectoris.
Koronární bypass je chirurgický zákrok, při kterém jsou umístěny cévní kanály (žilního nebo tepenného původu), které „obcházejí“ místo zúžení koronárních tepen, a umožňují tak přímé spojení horní části proudu s dolní částí stenózy. Operace se provádí při otevřeném hrudníku, pacient je v celkové anestezii a téměř vždy s podporou mimotělního oběhu.