Ansa pancreatica: vzácná příčina akutní recidivující epizody u chronické pankreatitidy

Normální pankreatický duktální systém zahrnuje ventrální vývod známý jako Wirsungův vývod a dorzální vývod známý také jako Santoriniho vývod, které splývají v hlavě pankreatu. Většina sekretu je odváděna Wirsungovým vývodem do velké papily, zatímco malá část pankreatického sekretu je odváděna Santoriniho vývodem přes malou papilu.2,4

Během embryonálního vývoje dochází ke splynutí dvou vývodů kolem 6. až 8. týdne těhotenství,2,4 avšak abnormální splynutí vývodů může způsobit mnoho anatomických variací pankreatických vývodů, jako je například ansa pancreatica.

V roce 1961 Dawson a Langman jako první v literatuře popsali ansa pancreatica jako obliteraci Santoriniho vývodu v místě jeho spojení s Wirsungovým vývodem.5 Splynutí obou vývodů je nahrazeno kličkou spojující dolní větev dorzálního vývodu a dolní větev ventrálního vývodu. Komunikace do dvanáctníku přes malou nebo velkou papilu nebyla vždy patentní, čímž nebyla umožněna volná drenáž pankreatického sekretu.5,6

Adibelli et al založili v Turecku studii zahrnující 1158 pacientů, kteří podstoupili MRCP v jejich instituci. Došli k závěru, že pouze u 1,2 % pacientů byla definována ansa pancreatica.7 Další japonská studie Hayashiho et al zahrnující 587 pacientů, kteří podstoupili MRCP, rovněž prokázala, že ansa pancreatica mělo 0,85 % pacientů.8 Prevalence ansa pancreatica není v literatuře vzhledem k její vzácnosti dobře prozkoumána.

U našeho pacienta se jednalo o duktální variantu ansa pancreatica, kdy Santoriniho vývod vyúsťuje do kličky při spojení s Wirsungovým vývodem, ale s nepatentní hlavní papilou.

Ansa pancreatica je predisponujícím faktorem k recidivující pankreatitidě z důvodu sníženého průtoku pankreatického sekretu způsobeného šikmým úhlem spojujícím obloukovitý vývod z Wirsungova vývodu a akcesorní vývod. Zejména u pacientů s alkoholismem a funkční stenózou Oddiho svěrače.3 Podle Hayashiho et al je riziko akutní a rekurentní pankreatitidy vyšší u pacientů s ansa pancreatica (20 %) oproti pacientům bez ní (0,52 %).8

Diagnóza chronické pankreatitidy zahrnuje „opakované záchvaty bolesti s ≥ 3násobkem normální horní hranice hladiny amylázy nebo lipázy nebo bez ní“ a alespoň na dvě z následujících kritérií: „radiologický důkaz zahrnující striktury a dilatace uvnitř větví a/nebo hlavního pankreatického vývodu a/nebo intraduktální a/nebo parenchymové pankreatické kalcifikace pomocí CT s kontrastem a magnetické rezonanční cholangiopankreatografie a/nebo histologický důkaz chronické pankreatitidy z bioptických vzorků odebraných pomocí endoskopické ultrasonografie nebo z chirurgicky resekovaného vzorku“.1 Nicméně pokud histologický a/nebo radiologický důkaz chybí, diagnóza by byla recidivující akutní pankreatitida místo chronické pankreatitidy.1

Podle Evropské gastroenterologické společnosti (UEG) jsou endoskopický ultrazvuk (EUS), magnetická rezonance a CT nejlepším zobrazovacím nástrojem k diagnostice chronické pankreatitidy. ERCP je invazivní výkon, a proto se nepovažuje za diagnostickou metodu.9

MRI dokáže dokonale stanovit etiologickou diagnózu a na 3D-T2W snímcích odhalit kličku ansa.2

V našem případě byla kromě opakovaných epizod bolestí břicha a biochemického průkazu chronická pankreatitida diagnostikována na CT břicha a MRCP. Diagnóza ansa pancreatica byla stanovena na základě MRCP. (Obrázek 2)

Léčba chronické pankreatitidy spočívá v tišení bolesti a zásobování exokrinní a endokrinní insuficience s cílem zabránit komplikacím a progresi onemocnění.1

Podle Any Dugic et al.10 je role variací pankreatických vývodů při insuficienci exokrinní funkce pankreatu stále kontroverzní.1 U našeho pacienta byla exokrinní funkce pankreatu zachována.

Specifická léčba pankreatitidy u pacientů s ansa pancreatica není v literatuře dobře popsána1 Justin S Kosirog et al provedli sfinkterotomii hlavní papily a do PD (pankreatického vývodu) po proudu až ke kličce ansa umístili plastový stent o rozměrech 5 French x 3 cm.3

Naše pacientka podstoupila standardní léčbu, která spočívá v krátkém období střevního klidu a dostatečné hydrataci pomocí i.v. tekutin, přičemž došlo k výraznému zlepšení příznaků.

ERCP potvrdila významnou dilataci hlavního pankreatického vývodu s ansa kličkou v Santoriniho vývodu v místě jeho spojení s Wirsungovým vývodem v hlavě pankreatu a byla provedena sfinkterotomie malé papily. Výkon byl obtížný a zavedení dlouhodobého pankreatického stentu během ERCP nebylo možné.

Jako léčba ansa pancreatica s neprůchodnou hlavní papilou byla navržena chirurgická pankreatiko-jejunostomie.

.