Anticoagulancia: k čemu jsou a kdo by je měl užívat

„Kvůli této arytmii budete muset užívat antikoagulancia“. „Ale já už Adiro beru a beru ho už dlouho. Tento rozhovor mezi lékařem a pacientem není doslovný, ale mohl by být převzat z kterékoli dnešní kardiologické ordinace ve Španělsku.

Dnešní 18. listopad je dnem antikoagulovaného pacienta. Ve Španělsku užívá antikoagulancia téměř milion lidí. Mnozí z nich je užívají, protože trpí fibrilací síní, která je s přibývajícím věkem obzvláště častou arytmií (trpí jí každý pátý člověk starší 80 let). Fibrilace síní zvyšuje riziko mrtvice pětkrát. Ke snížení tohoto rizika se používají antikoagulační léky.

Antikoagulancia a protidestičkové léky

Mezi různé léky používané k prevenci a léčbě kardiovaskulárních onemocnění patří na jedné straně protidestičkové léky, jako je kyselina acetylsalicylová, populární aspirin všech dob, a na druhé straně antikoagulancia, například injekce heparinu podávané vpichem jehly, obvykle do břicha.

Nejsou stejné, protože nepůsobí stejným způsobem, a proto je nelze použít ke stejnému účelu. Často jsme je slyšeli označovat jako léky na ředění krve.

Trombocyty a srážení krve

Když se poraníme, naše krevní destičky, které plavou v krvi stejně jako červené krvinky, ale jsou mnohem menší, se aktivují a slepí se do zátek. Léky, které brání krevním destičkám vytvářet tyto shluky, se nazývají antiagregancia.

Pokud by se v krvi rozpouštěly pouze krevní destičky, tyto dočasné zátky by se velmi snadno odbouraly a my bychom znovu krváceli. Je třeba je udržet na místě pomocí jakési síťky, která je postavena na destičkách a dodává jim větší stabilitu. Toto pletivo je tvořeno srážecími proteiny. Léky, které zasahují do těchto bílkovin, se nazývají antikoagulancia.

Trombóza

Když se krevní destičky a srážlivé bílkoviny nevhodně hromadí v krevním oběhu a brání průtoku krve, označuje se to jako trombóza. Zjednodušeně řečeno je trombóza způsobena dvěma mechanismy:

• Protože ateromové pláty v tepnách praskají a krevní destičky vytvářejí trombus na vrcholu plátu, jako by to byla rána. Arteriální trombózy vznikají z tukových usazenin u lidí, kteří mají kardiovaskulární rizikové faktory, jako je cukrovka, kouření, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu nebo selhání ledvin. Tyto usazeniny mohou být porušeny zvýšením krevního tlaku nebo proto, že se zanítí v důsledku cukrovky a složek tabáku.
• Krevní oběh v místech, kde se krev vrací zpět, cirkuluje pomalu nebo stagnuje, jako jsou rozšířené a oteklé žíly u lidí s křečovými žilami. Tyto tromby se mohou odlomit a cirkulovat žilami zpět do srdce. Jakmile se tam dostanou, mohou pokračovat do plicních tepen a způsobit plicní embolii tím, že ucpou plicní oběh. Žilní trombóza je spojena s obezitou, sedavým způsobem života, rakovinou nebo léky, jako je antikoncepce.

Fibrilace síní

Je třeba poznamenat, že u lidí s fibrilací síní může dojít k zachycení krve uvnitř srdce. Tato porucha srdečního rytmu je způsobena především stárnutím, vysokým krevním tlakem a cukrovkou, ale může být způsobena také poruchami štítné žlázy, excitačními léky nebo alkoholem a dalšími příčinami.

Tyto tromby vznikají v levé síni a mohou z této srdeční dutiny migrovat tepnami do mozkového oběhu a způsobit mozkovou mrtvici, tedy přerušení průtoku krve v mozku. Přibližně každá třetí cévní mozková příhoda je způsobena fibrilací síní a ty, které jsou způsobeny touto arytmií, jsou obecně závažnější a invalidizující.

Antikoagulační léčba fibrilace síní

Tromby při fibrilaci síní vznikají proto, že krev stagnuje v levé síni, která v důsledku arytmie ztrácí schopnost vyprazdňování. Žilním trombózám a trombózám způsobeným fibrilací síní zabraňují antikoagulancia.

Dostupná antikoagulancia jsou injekční, jako jsou hepariny, ale existují i taková, která lze užívat ve formě tablet, jako je acenokumarol nebo warfarin. Tyto dva léky jsou známy již řadu let a ve Španělsku je rozšířeno zejména užívání acenokumarolu, známého spíše pod obchodním názvem Sintrom. Existují také další nová antikoagulancia, tzv. přímo působící antikoagulancia, kterými jsou rivaroxaban, dabigatran, apixaban a edoxaban.

Arteriální trombózy způsobené aterotrombózou nebo rupturou ateromových plátů se léčí tak, že se zabrání trombocytům iniciovat tvorbu trombu. Takto například vznikají akutní infarkty myokardu. V těchto případech používáme protidestičkové léky, jako je aspirin, známý pod obchodním názvem Adiro, klopidogrel, prasugrel nebo ticagrelor a další. Cévní mozkové příhody, které nejsou způsobeny fibrilací síní, lze rovněž léčit protidestičkovými léky.

Pro prevenci cévní mozkové příhody způsobené fibrilací síní se však protidestičkové léky neukázaly jako účinné. Jedinou účinnou léčbou žilní trombózy a trombózy způsobené fibrilací síní jsou antikoagulancia. Mnoho pacientů se mě ptá, proč potřebují antikoagulancia, když už užívají aspirin, a vysvětlení je následující: aspirin je nechrání před mrtvicí, kterou může fibrilace síní způsobit.

Antikoagulancia a krvácení

Nežádoucím účinkem této léčby může být krvácení, protože měníme přirozené obranné mechanismy našeho těla, které se brání krvácení. Pokud tyto léky užíváme a máme vřed v trávicím traktu, může dojít například ke krvácení z trávicího traktu.

Konzumace alkoholu, špatně kontrolovaný krevní tlak nebo užívání nadměrného množství protizánětlivých léků proti bolesti (ibuprofen, dexketoprofen atd.) jsou faktory, které podporují krvácení a které můžeme ovlivnit. Můžeme snížit spotřebu alkoholu na nulu. Zlepšení kontroly našeho krevního tlaku závisí na měření krevního tlaku a konzultaci s námi, zda můžeme upravit naši léčbu. V neposlední řadě můžeme užívat analgetika, jako je paracetamol, k tlumení bolesti a pokud možno se vyhnout užívání protizánětlivých léků, zejména bez vědomí našeho praktického lékaře.

Ze všech krvácení je vzhledem k vysoké úmrtnosti zdaleka nejzávažnější krvácení do mozku nebo intrakraniální krvácení. Ostatní krvácení jsou obvykle drobná, jako například drobné krvácení z nosu nebo krvácení vzniklá v důsledku náhodného pořezání, například při holení nebo používání kuchyňského náčiní, nástrojů apod.

Proto je třeba v každém případě pečlivě zvážit rizika a přínosy této léčby. Za tímto účelem se lékaři snaží odhadnout riziko krvácení a trombózy pomocí určitých výpočetních nástrojů. Vycházíme také z anamnézy předchozí trombózy, jako je cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu, nebo z přítomnosti fibrilace síní s určitými rizikovými faktory.

Přímo působící antikoagulancia versus acenokumarol

Přímo působící antikoagulancia (rivaroxaban, dabigatran, apixaban a edoxaban) mají jiný mechanismus než acenokumarol, a proto mají řadu výhod. Jejich dávkování je pohodlnější, nevyžadují rutinní sledování a mají méně interakcí s léky a některými potravinami, takže jejich působení je předvídatelnější. Ukázalo se také, že jsou účinnější v prevenci cévních mozkových příhod s příznivým bezpečnostním profilem, zejména proto, že snižují na polovinu riziko intrakraniálního krvácení, které je nejnebezpečnější, protože způsobuje vysokou úmrtnost.

U fibrilace síní je proto různé vědecké společnosti považují za léky první volby před tradičním Sintrem. Kontraindikovány by byly pouze u pacientů s mechanickými chlopenními protézami, s revmatickým onemocněním mitrální chlopně a v případě velmi závažného selhání ledvin. Ve všech ostatních případech jsou téměř vždy první volbou přímo působící antikoagulancia. Zpráva o terapeutickém umístění španělské Agentury pro léčiva a zdravotnické výrobky (Aemps) však omezuje jejich použití na určité případy.

Kromě toho každé autonomní společenství vypracovalo jiné vízum. Dokument, který musí být vyplněn, aby se zjistilo, zda jsou splněny určité požadavky, aby nebylo možné předepsat přípravek Sintrom. To způsobuje nerovnosti mezi regiony, které různé lékařské a pacientské společnosti již léta odsuzují. Jsou také metodou volby u žilní tromboembolické nemoci, nicméně ve Španělsku není jejich použití pro tento účel financováno.

Nejlepší dostupnou terapeutickou možností u fibrilace síní je proto perorální antikoagulace, nejlépe přímo působícími antikoagulancii a nikdy aspirinem nebo jinými protidestičkovými léky.