Antifosfolipidové protilátky

Antifosfolipidové protilátky (APLA) jsou bílkoviny, které mohou být přítomny v krvi a mohou zvyšovat riziko vzniku krevních sraženin nebo těhotenských ztrát. Pokud se u vás v minulosti vyskytly krevní sraženiny nebo opakované ztráty těhotenství, mohla jste být testována na přítomnost APLAs v krvi. Účelem této kardiologické stránky pro pacienty je poskytnout osobám s APLAs informace o této poruše a vhodné léčbě.

Co jsou APLAs?

Definice

Látky v krvi, nazývané fosfolipidy, jsou nezbytné pro srážení krve. U některých lidí tělo mylně identifikuje fosfolipidy nebo bílkoviny navázané na fosfolipidy jako cizorodé látky a vytváří proti nim protilátky. Tuto reakci lze považovat za záměnu imunitního systému, tzv. autoimunitní proces. Tyto protilátky se nazývají APLA. Jejich přítomnost může vést ke vzniku krevních sraženin a/nebo ztrátě těhotenství. U některých lidí však nezpůsobují žádné problémy. Pouze v případě, že se u osoby vyskytla krevní sraženina nebo ztráta těhotenství a test na APLAs byl pozitivní více než jednou, měřeno s odstupem nejméně 6 týdnů, hovoří se o osobě se syndromem antifosfolipidových protilátek (APLA syndrom) (tabulka 1).

Existuje mnoho podskupin APLA (tabulka 2). Pro naši diskusi jsou nejdůležitější antikardiolipinové protilátky (ACA) a lupus antikoagulans. Přítomnost těchto protilátek vede ke zvýšenému riziku vzniku skvrnitých sraženin a/nebo ke ztrátě těhotenství. Význam ostatních APLA uvedených v tabulce 2 je nejasný. Nejsou proto součástí kritérií (nazývaných Sapporská kritéria) pro syndrom APLA (tabulka 1). Ačkoli někteří poskytovatelé zdravotní péče testují své pacienty na tyto posledně jmenované protilátky, není jasné, co pozitivita těchto protilátek pro pacienta znamená.

Jak se testují APLA?

Existují dva způsoby, jak testovat krev na přítomnost APLA. Jedním testem je přímé měření množství přítomných protilátek. Protože imunitní systém může vytvářet APLA proti různým fosfolipidům nebo proteinům vázaným na fosfolipidy (např. kardiolipin, beta2-glykoprotein-I), lze provést celou řadu testů (tabulka 2). Kromě toho, protože náš imunitní systém může vytvářet tři různé formy protilátek, označované jako imunoglobuliny (imunoglobulin G=IgG, M=IgM a A=IgA), lze pro každý fosfolipid provést tři různé testy. Tyto testy jsou špatně standardizované, což způsobuje problémy při interpretaci výsledků nebo při porovnávání výsledků z jedné laboratoře s výsledky z jiné laboratoře.

Druhým způsobem, jak hledat přítomnost APLA, je měření účinku, který mají protilátky na srážecí systém ve zkumavce (lupus antikoagulační test). K tomuto účelu se používá řada testů srážlivosti, nejčastěji test založený na DRVVT a test založený na LA-PTT. Lupus antikoagulans se zjišťuje smícháním krve pacienta s fosfolipidy a měřením doby, za kterou se krev ve zkumavce srazí. Test na lupusovou antikoagulaci je jedním z testů s největším rizikem chyb prováděných v koagulačních laboratořích. Obezřetným přístupem ke zprávě o pozitivním testu může být pořízení kopií výsledků testu a jejich přezkoumání lékařem znalým problematiky APLA.

Osoba může být pozitivní na APLA pouze s jednou podkategorií testů APLA, se dvěma kategoriemi nebo s několika, jak naznačují jednotlivá kolečka a překrývání koleček na obrázku 1. Ačkoli jsou antikardiolipinové protilátky častější než lupusové antikoagulanty, přítomnost lupusového antikoagulantu vystavuje osobu vyššímu riziku vzniku sraženiny než samotná přítomnost antikardiolipinových protilátek. U osoby, která má antikardiolipinové protilátky, platí, že čím vyšší je hladina protilátek, tím vyšší je riziko vzniku krevní sraženiny.

Historie

Je třeba poznamenat, že termín „lupusový antikoagulant“ vznikl proto, že tyto protilátky byly původně objeveny u lidí s lupusem. Není to však vhodný název, protože nejméně 50 % lidí s lupusovými antikoagulancii nemá lupus. Také použití slova antikoagulans (což znamená ředění krve) by mohlo vést k domněnce, že lidé s lupus antikoagulans krvácejí, ale ve skutečnosti mají tendenci ke vzniku krevních sraženin.

Jak se krev normálně sráží?“

K drobným poraněním cév dochází mnohokrát denně. Metodou, kterou tělo reaguje na drobná poranění cév, je tvorba malých sraženin, aby se zabránilo krvácení. Sraženiny vznikají při interakci bílkovin a krevních destiček v krvi mezi sebou a se stěnou cévy v místě poranění. Aby srážecí proteiny správně fungovaly a vytvořily sraženinu, musí být v krvi přítomny také určité látky, například fosfolipidy. Tělo vytváří malé krevní sraženiny v cévách neustále a existuje zde křehká rovnováha, která zabraňuje ohromné tvorbě sraženin a zároveň umožňuje tělu rozložit vytvořené malé sraženiny tak, aby nezpůsobovaly problémy.

Jak APLA vedou ke vzniku krevních sraženin?

Víme, že APLA ve zkumavce způsobují, že krev se sráží déle, než je obvyklé. Je to proto, že protilátky snižují počet dostupných fosfolipidů, které pomáhají srážecím proteinům vytvořit sraženinu. Na základě této informace by se dalo předpokládat, že lidé s APLAs budou mít problémy s tvorbou sraženin (tj. budou mít poruchu krvácivosti). APLAs v těle však ve skutečnosti způsobují opačnou reakci a zvyšují tendenci ke srážení krve.

Mechanismy, kterými APLAs vedou ke vzniku krevních sraženin, nejsou dobře známy. APLAs mohou interagovat s buňkami na vnitřním povrchu cév, čímž zvyšují jejich náchylnost k tvorbě sraženin. Mohou interagovat s krevními destičkami, čímž je činí lepivějšími a pravděpodobnějšími pro vznik sraženin. APLA navíc mohou bránit přirozené schopnosti organismu rozkládat krevní sraženiny tím, že interferují s látkami v krvi, které za normálních okolností brání nadměrné srážlivosti (proteiny C a S).

Kdo dostává APLA?

Jak často se vyskytují pozitivní APLA?

Frekvence výskytu APLA není dobře známa. V běžné populaci však má pozitivní APLA 1 až 5 % lidí. Z lidí se spontánní krevní sraženinou v žilách (hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie ) má až 10 % zvýšené hodnoty APLA v době vzniku sraženiny. U osob s cévní mozkovou příhodou nebo srdečním infarktem může mít v době příhody určitou hladinu pozitivních APLA až 42 %, resp. 17 % osob. U mnoha lidí protilátky v krvi během několika následujících týdnů (z nejasných důvodů) vymizí, a proto se u nich syndrom APLA nevyskytuje.

Primární a sekundární syndromy APLA

APLA mohou být přítomny u lidí s autoimunitními poruchami, jako je lupus nebo revmatoidní artritida. Přibližně 12 % až 34 % osob s lupusem má také APLA. Pouze u části z nich však dojde ke vzniku krevních sraženin nebo ke ztrátě těhotenství. Pokud mají lidé s autoimunitními poruchami APLAs a krevní sraženiny nebo ztrátu těhotenství, hovoří se o sekundárním syndromu APLAs.

Někteří lidé bez známých autoimunitních poruch mohou mít APLAs. Pokud se u těchto lidí objeví sraženiny nebo ztráta těhotenství, říká se, že mají primární syndrom APLA. Důvody vzniku APLA u těchto lidí nejsou známy.

Dědičná složka

APLA se obvykle nedědí po rodinných příslušnících. Místo toho jsou získané, což znamená, že tělo v určitém okamžiku jednoduše začne vytvářet protilátky, pravděpodobně v reakci na nějaký spouštěč nebo poruchu imunitního systému. U dětí osob s APLA není pravděpodobnost vzniku APLA vyšší než u dětí osob bez APLA. Bylo však zaznamenáno několik rodin, ve kterých se APLAs zdají být dědičné. O genetickém mechanismu spojeném s takovou dědičností není nic známo.

Jaké problémy způsobuje APLAs?

Žilní sraženiny

Jednou z komplikací APLAs mohou být sraženiny v žilách, nejčastěji buď DVT v noze nebo PE v plicích. Mezi méně časté lokalizace žilních sraženin patří povrchové žíly (povrchová tromboflebitida), oko, břicho, v mozku nebo v jeho okolí a v játrech nebo v jejich okolí.

Arteriální sraženiny

APLA mohou způsobit také sraženiny v tepnách, jako je mrtvice, infarkt a sraženiny v tepnách ruky, nohy, oka, ledviny nebo břicha. Podezření na přítomnost APLA u osoby s arteriální sraženinou je vyšší, pokud tato osoba nemá žádný zjevný rizikový faktor pro arteriální onemocnění (např. cukrovku, vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol), nekouří nebo je relativně mladá.

Těhotenské komplikace

APLA jsou přítomny přibližně u 10-20 % žen s opakovaným potratem. U žen s APLA je vyšší riziko ztráty těhotenství v 10. týdnu těhotenství nebo po něm. To je v kontrastu se ztrátou těhotenství v běžné populaci, ke které dochází častěji před 10. týdnem těhotenství. APLA jsou navíc spojeny s dalšími těhotenskými komplikacemi, včetně eklampsie, preeklampsie a placentární insuficience.

Žena je považována za ženu s klinickou příhodou, která splňuje Sapporova kritéria (tabulka 1), pokud měla jednu z následujících příhod: (1) tři nebo více ztrát před 10. týdnem těhotenství, (2) jednu nebo více ztrát v 10. týdnu těhotenství nebo po něm a (3) jeden nebo více předčasných porodů ve 34. týdnu těhotenství nebo dříve z důvodu eklampsie, preeklampsie nebo placentární insuficience. Před vyšetřením na přítomnost APLA je třeba vyloučit jiné možné příčiny těhotenské ztráty nebo předčasného porodu.

Další klinické projevy

Mnoho studií ukazuje, že APLA mohou být spojeny s řadou dalších klinických nálezů, včetně nízké hladiny krevních destiček, anémie, onemocnění srdečních chlopní, kožních vyrážek, miniinzultů, bolesti kloubů, zánětu kloubů, suchých očí a sucha v ústech.

Katastrofický syndrom APLA

Většina pacientů s APLA, u kterých se objeví sraženiny, je bude mít jako jednotlivé příhody a případně se u nich později objeví opakovaně. U velmi malé skupiny osob s APLA se však během několika dní vytvoří více sraženin v různých orgánových systémech v celém těle. Tomu se říká katastrofický syndrom APLA. Sraženiny se mohou vyskytnout současně v ledvinách, mozku, srdci, končetinách, plicích a/nebo jiných orgánech, což má za následek multiorgánové selhání a vysoké riziko úmrtí. Léčbou jsou léky na ředění krve, steroidy, výměna plazmy a případně potlačení imunitního systému.

Asymptomatický jedinec s APLA

U některých lidí s APLA se krevní sraženiny nikdy nevyvinou ani u nich nedojde ke ztrátě těhotenství. O riziku vzniku krevní sraženiny nebo ztráty těhotenství u asymptomatického jedince s APLAs je k dispozici jen málo údajů. U jednoho procenta osob může dojít ke vzniku krevní sraženiny každý rok. V současné době neexistují žádná doporučení, která by podporovala rutinní užívání léků na ředění krve u asymptomatických osob. Zdá se však, že jeden aspirin denně je prospěšný.

Asymptomatičtí jedinci by měli dodržovat následující opatření: (1) informovat poskytovatele zdravotní péče o tom, že mají APLA; (2) zvážit krátkodobé užívání léků na ředění krve, aby se zabránilo vzniku sraženiny během situací, které zvyšují riziko vzniku sraženiny (např. operace nebo imobilizace); (3) znát příznaky DVT (otok a bolest celé nohy, teplo v noze a změna barvy) a PE (náhlá bolest na hrudi a dušnost); (4) okamžitě vyhledat lékařskou péči, pokud se objeví příznaky DVT nebo PE, a informovat lékaře o přítomnosti APLA v krvi; a (5) upravit své další rizikové faktory pro vznik arteriálních a žilních krevních sraženin, včetně vyvarování se hormonální léčby, nekouření, normalizace hmotnosti a kontroly krevního tlaku, cholesterolu a cukru v krvi.

Kdo by měl být testován na přítomnost APLA a jak často?

U osob, u kterých se vyskytla některá z klinických příhod uvedených v kritériích Sapporo (tabulka 1) a které nemají jiné identifikovatelné příčiny vzniku krevních sraženin nebo ztráty těhotenství, by měly být provedeny testy na APLA. Pokud se zjistí, že mají APLAs, měl by být test znovu zkontrolován nejméně o 6 týdnů později. Pokud je druhý test opět pozitivní, lze je zařadit do kategorie osob se syndromem APLA.

Není známo, zda osoby, které měly krevní sraženinu spojenou s APLA, ztrácejí riziko opakovaného vzniku sraženiny, pokud APLA časem vymizí, nebo zda lze v případě vymizení APLA vysadit jejich lék na ředění krve. Pokud má osoba jeden pozitivní test APLA následovaný negativním testem APLA o 6 týdnů později, měl by být test znovu zopakován za 3 až 6 měsíců. Pokud je test dvakrát negativní, osoba nemá syndrom APLA a lze zvážit vysazení léků na ředění krve (v závislosti na dalších klinických okolnostech týkajících se krevní sraženiny).

U osoby se syndromem APLA (opakovaně pozitivními testy) autoři tohoto článku zastávají přístup překontrolovat APLA jednou za 6 až 12 měsíců. Pokud jsou APLA negativní při dvou po sobě jdoucích testech, lze vést diskusi o přerušení podávání léků na ředění krve, a to v závislosti na dalších okolnostech provázejících předchozí sraženinu. Vždy se jedná o individuální rozhodnutí.

Obecně platí, že pokud je test APLA v době klinické příhody negativní, není třeba APLA znovu kontrolovat, pokud se u dané osoby později nevyskytne další klinická příhoda.

Časový průběh protilátek a příznaků

Tělo může v průběhu času vytvářet více nebo méně protilátek. Například počet APLA v krvi se může v průběhu času snižovat a nakonec se stát nedetekovatelným, nebo může v průběhu času klesat a klesat. Přítomnost APLA neznamená, že se u člověka vyvine lupus nebo jiné autoimunitní onemocnění. U osob s APLA může docházet k progresi nebo regresi příznaků souvisejících s APLA, ale často zůstává jejich komplex příznaků konzistentní od doby zjištění APLA (obrázek 2).

Léčba

Antikoagulancii (léky na ředění krve)

Léčba krevních sraženin u osob se syndromem APLAs je podobná léčbě sraženin u osob bez APLAs. Žilní sraženiny se obvykle léčí léky na ředění krve. Intravenózní heparin nebo podkožní nízkomolekulární hepariny mohou být použity v době vzniku akutní sraženiny a v několika případech k dlouhodobé antikoagulaci.

Většina lidí užívajících léky na ředění krve užívá perorální léky zvané kumariny (warfarin=Coumadin; fenprokumon= Marcumar, Falithrom; acenokumarol= Sinthrom). Při užívání těchto léků je třeba pečlivě sledovat řídkost krve pomocí krevní hodnoty zvané mezinárodní normalizovaný poměr (INR). V minulosti se mělo za to, že všichni lidé s APLA a anamnézou sraženiny by měli být udržováni s INR vyšším než 3,0. Dvě klinické studie však nyní naznačují, že u většiny lidí s APLAs a žilními sraženinami by měla být hodnota INR udržována mezi 2,0 a 3,0.

U některých lidí s APLAs mohou protilátky interferovat s metodou měření INR. Z tohoto důvodu nemusí být INR u těchto osob spolehlivou metodou monitorování léčby warfarinem. V těchto případech může být nutné, aby Váš zdravotnický pracovník nařídil speciální testy, jako je aktivita faktoru II, aktivita chromogenního faktoru X nebo protrombin-prokonvertní čas k měření úrovně ředění krve.

Riziko vzniku další sraženiny je u lidí s APLA vyšší než u lidí bez APLA. Při užívání léků na ředění krve je u lidí s APLA riziko vzniku další sraženiny 3 až 10 % v průběhu tří let. Pokud jsou léky na ředění krve vysazeny, je u lidí s APLA riziko vzniku další sraženiny 10 až 29 % za rok. Z tohoto důvodu se u lidí s APLA, kteří měli žilní sraženinu, často dlouhodobě pokračuje v léčbě léky na ředění krve.

Protidestičkové látky

Arteriální sraženiny se obvykle léčí léky, které zasahují do krevních destiček. Tyto léky v podstatě snižují lepivost krve a mohou snížit riziko vzniku budoucích sraženin v tepnách. Příklady takových léků jsou aspirin, klopidogrel (Plavix) a aspirin v kombinaci s dipyridamolem (Aggrenox). U osob s APLA, které měly v minulosti arteriální sraženinu, by se mělo v užívání protidestičkových léků pokračovat dlouhodobě. Není jasné, zda u osob se syndromem APLA a arteriální sraženinou dochází při dlouhodobém užívání aspirinu nebo warfarinu k menšímu počtu recidivujících sraženin. Měly by se upravit i další rizikové faktory vzniku arteriálních sraženin, jako je kontrola krevního tlaku a cholesterolu, snížení hmotnosti a ukončení kouření.

Prevence ztráty těhotenství

Ženám s APLA, u kterých dochází k opakovaným ztrátám těhotenství, lze během těhotenství podávat léky na ředění krve s aspirinem. To by zahrnovalo injekce heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu (jako je enoxaparin nebo dalteparin ) plus nízké dávky aspirinu během budoucího těhotenství. Léčba zvyšuje počet živě narozených dětí na přibližně 80 %. Ženy, jejichž jedinou klinickou příhodou spojenou se syndromem APLA byla ztráta těhotenství, mohou mít prospěch z dlouhodobé každodenní léčby aspirinem po otěhotnění, aby se snížilo riziko vzniku sraženin v budoucnu.

Imunosupresiva a jiná terapie

Protože APLA vznikají reakcí imunitního systému, používají někteří lidé k léčbě pacientů s APLA léky, které zasahují do imunitního systému. Mezi příklady patří cyklofosfamid (Cytoxan), azathioprin (Imuran), hydroxychlorochin (Plaquenil), rituximab (Rituxan) a steroidy (např. prednison). Tento přístup může být výhodnější pro osoby, které mají sekundární syndrom APLA, např. spojený s lupusem.

Imunoglobulin (IVIG) je přípravek z bílkovin, který se podává formou infuze přímo do žil. Přínos této léčby pro osoby s APLA nebyl dostatečně prokázán. U některých osob s obtížně zvládnutelným syndromem APLA nebo v případech katastrofického syndromu APLA může být nutné pravidelně odstraňovat APLA z krve. Tento proces se nazývá plazmaferéza.

Výzkum a zdroje

Výzkum týkající se APLA a krevních sraženin obecně probíhá. Tento výzkum může odhalit nové poznatky o klinické léčbě osob s APLA a krevními sraženinami. Z tohoto důvodu je důležité, aby lidé s APLA, zejména ti, kteří užívají dlouhodobou antikoagulační léčbu, měli pravidelné kontroly u lékaře, který s nimi probere nové údaje a budoucí plány medikamentózní léčby.

APSCORE

The Antiphospholipid Syndrome Collaborative Registry, neboli APSCORE, je národní registr lidí s APLA. Během pětiletého období do něj budou zařazeny dva tisíce osob s APLA syndromem za účelem výzkumu příčin a léčby APLA syndromu. Zapojení do projektu APSCORE je dobrým způsobem, jak podpořit výzkum této poruchy. Více informací o registru naleznete na adrese http://www.apscore.org.

Konzorcium pro vzácná trombotická onemocnění

Síť pro klinický výzkum vzácných onemocnění je snaha sponzorovaná Národními ústavy zdraví (NIH), která má usnadnit výzkum vzácných onemocnění, včetně syndromu APLA. Informace o výzkumných aktivitách a další informace naleznete na webových stránkách http://www.rarediseasesnetwork. org/rtdc/learnmore/index.htm#aps.

Národní aliance pro trombózu a trombofilii (NATT)

Národní aliance pro trombózu a trombofilii (NATT) je celostátní nezisková skupina pacientů, která zastupuje zájmy lidí s krevními sraženinami a poruchami srážlivosti, včetně lidí se syndromem APLA. Posláním NATT je řešit hlavní otázky léčby, jako je prevence trombózy a jejích komplikací a snižování počtu úmrtí a nemocí spojených s trombózou. NATT chce, aby se zapojili i pacienti. Jejich webové stránky jsou www.nattinfo.org.

Léky ve vývoji

Ačkoli jsou kumariny (warfarin atd.) v současné době jedinými dostupnými perorálními léky na ředění krve, existuje několik perorálních léků na ředění krve v různých fázích vývoje a testování (warfarin je v současné době jediným perorálním lékem na ředění krve dostupným ve Spojených státech). Je naděje, že některé z těchto léků budou shledány bezpečnými a účinnými pro léčbu krevních sraženin a budou k dispozici pro použití u pacientů, včetně pacientů s APLA.

Použité zkratky

• APLAs-antifosfolipidové protilátky

• DRVVT-čas zředění jedem zmije Russellovy

• DVT-hluboká žilní trombóza

• INR-International. Normalized Ratio

• NATT-National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia

• PE-plicní embolie

Poznámky

.