Apikální chirurgie – dělat či nedělat

V tomto příspěvku jsem chtěl opravdu jednoduše probrat některé pojmy spojené s apikální chirurgií a podělit se o své myšlenkové pochody při zvažování těchto zákroků.

Proč tedy některé kořenové kanálky selhávají?

1. Intraradikulární infekce.

2. Extraradikulární infekce.

3. Pravá periapikální cysta.

Selhání kořenového kanálku lze ve většině případů přičíst alespoň jednomu ze tří výše uvedených důvodů. Když dostanu pacienta se selhávajícím kořenovým kanálkem, dávám přednost nechirurgickému přešetření, pokud je to možné, abych zachránil přirozený zub. Někdy však tato možnost není možná nebo praktická. V takovém případě je třeba rozhodnout, zda je endodontická operace reálnou možností, či nikoliv.

Indikace pro apikální chirurgický zákrok:

1. V případě, že je zub poškozen, je nutné provést endodontickou operaci. Konvenční opakované ošetření není možné nebo praktické.

2. Opakované ošetření již bylo provedeno.

3. Je nutná biopsie.

V tomto bodě algoritmu plánování léčby tedy musí klinik zhodnotit daný zub a společně s pacientem zvolit způsob léčby.

Je lepší zub pouze extrahovat a umístit implantát? V mnoha případech ano.

Výběr případu a chirurgické dovednosti!!!!! Tyto dva faktory jsou při zvažování apikální chirurgie nejdůležitější!

Výběr případu podle mého názoru jednoduše zahrnuje faktory pacienta (anamnéza atd.) a faktory „zubu“. Zaměřím se na „zubní“ faktory.

Tady jsou některé z věcí, na které se dívám během hodnocení možné apikální operace:

1. Blízkost apikální léze k životně důležitým anatomickým strukturám. Například pokud apex zubu č. 29 „sedí“ na mentálním otvoru, je apikální chirurgie kontraindikována a měl by se zvážit implantát, můstek nebo záměrná replantace (o tom bude řeč v dalších příspěvcích).

2. Pokud jsou hluboké kapsy nebo zlomeniny – implantát! Pro lepší prognózu potřebuji kolem zubu hřebenovou kost.

3. Jak hluboký je vestibul? Řekněme u dolního moláru, typicky dolních druhých molárů, pokud je silná bukální ploténka a mělký vestibul, obvykle doporučím extrakci a implantát, protože apikální operace zničí spoustu dobré kosti a v takovém případě bude implantát méně traumatický. Naopak, pokud je vestibulum hluboké, chirurgický přístup je snazší a spíše zvolím možnost apikální operace.

4. Velikost léze – čím větší, tím horší! Neexistuje zde žádné „striktní a suché“ pravidlo. Víme však, že apikální operace provedená u léze o průměru větším než 5 mm má zpravidla nižší šanci na zhojení.

5. Jaká je pravděpodobnost zhojení? Je třeba vzít v úvahu stávající restauraci a také nehmotné faktory.

Chirurgické dovednosti:

Kromě všech zřejmých věcí, jako jsou základní zásady konstrukce laloků a manipulace s tkání, by se při apikální operaci mělo postupovat následovně:

1. Při apikální operaci by se mělo postupovat podle následujících zásad:

. Periapikální granulom/cysta by měly být odstraněny.

2. Musí být provedena resekce kořene(ů), nejlépe v úrovni 3 mm od apexu.

3. Musí být umístěna výplň(y) na konci kořene a podle výzkumu se zdá, že nejlepším materiálem pro to je MTA. Je žádoucí, aby preparace kořenového konce a tím i kořenová výplň byly co nejdelší, aby se zabránilo apikálnímu úniku.

4. Pokud není umístěna kořenová výplň, dojde k selhání! Při preparaci kořenového konce – istmus (pokud je přítomen) mezi kanálky MUSÍ být začleněn do preparace a uzavřen. Často je istmus přítomen na kořeni MB horního moláru (mezi MB1 a MB2), dolních anteriorů, horních premolárů a dolních molárů (mezi bukálními a lingválními kanálky)

6. Pro dosažení co nejlepších výsledků by měl být použit chirurgický operační mikroskop a ultrazvukové instrumentárium.

Případ 1

Třicetiletý zdravý muž se dostavil s otokem kolem 13. kanálu. Na rentgenovém snímku je přítomna periapikální oblast. Diagnóza: selhávající kořenový kanálek č. 13 s akutním periapikálním abscesem.

Možnosti: opětovné ošetření s odstraněním sloupku a novou korunkou, korunka s podporou implantátu nebo apikální operace.

V tomto případě se můj pacient rozhodl pro apikální operaci.

Byl zvednut plný periostální lalok a periapikální léze byla vyklenuta. Kořeny byly poté resekovány. V tomto případě byl objeven neošetřený patrový kořen.

Obě kontrolní rentgenové snímky po 2 letech ukazují úplné periapikální zhojení, zub je asymptomatický a funkční.

Případ 2

50letá žena s kontrolovanou hypertenzí, hlásila přetrvávající nepříjemné pocity v periapikální oblasti spojené se zubem č. 7, předchozí kořenový kanálek byl proveden endodontistou. Diagnóza č. 7 Dříve ošetřený kořenový kanálek s chronickou periapikální parodontitidou.

Při tříletém sledování je zub asymptomatický a funkční, rentgenogram ukazuje úplné zhojení s klasickým vzhledem periapikální jizvy „star burst“.

Případ 3

34letý zdravý muž hlásil „bublinu“ na dásni.

Diagnóza: #Dříve ošetřený kořenový kanálek č. 30 s chronickým periapikálním abscesem.

Oddělený nástroj „vykukuje“ z meziálního kořene. Velká periapikální léze.

Žádné perio sondáže nad 3 mm, nová korunka nasazena před 3 týdny.

Meziální a distální kořeny byly resekovány a byly nasazeny MTA výplně kořenových konců. Istmus byl rovněž preparován a utěsněn mezi MB a ML kanálky.

Po jednom roce je zub #30 asymptomatický a funkční. Rentgenový snímek ukazuje úplné periapikální zhojení.