Balonová sinuplastika

Přehled

Chirurgická příprava začíná přípravou kompetentního týmu na operačním sále. Výrobci přístrojů Acclarent i Entellus běžně poskytují chirurgům školení na kadaverech a realistických umělých modelech pro balónkovou dilataci dutin (BSD). Rovněž komplexně vzdělávají obíhající zdravotní sestru a technologa v inventarizaci a používání řady přístrojů potřebných k provádění BSD ve všech dutinách v široké škále anatomické variability.

Chirurg provádějící BSD více dutin by měl zvážit práci ze zadního až předního přístupu, aby se minimalizovalo operační krvácení do endoskopického operačního pole. Pokud je to nutné, měla by být nejprve ošetřena sfenoidální choroba, poté maxilární a následně frontální BSD. Úhlové teleskopy jsou užitečné téměř ve všech případech pro zobrazení ostií vedlejších dutin nosních, které jsou často zakryty normální anatomií etmoidů a turbinátů.

Řízení fluoroskopie

Problémy radiační bezpečnosti, používání C-ramene a zásady ochrany personálu se liší a jsou mimo rozsah tohoto článku. Fluoroskopie je nezbytná v případě použití neosvětleného vodicího drátu s technologií Acclarent. Následující body týkající se fluoroskopie je důležité zopakovat, protože se opakovaně objevují v praxi na operačním sále:

• Umístěte pacienta na operačním stole obráceně od hlavy k nohám, aby se zabránilo obstrukci C-ramene podstavcem stolu.

• Pro minimalizaci expozice záření by se chirurg a asistent měli držet co nejdále od vysílací jednotky (obdélníkový, menší konec C-ramene)

• Při provádění boční fluoroskopie napříč stolem umístěte vysílací jednotku (zdroj záření) naproti chirurgovi. Viz obrázek níže.

  Podrobnosti o rameni C.

• Po indukci otočte operační sál o 180 stupňů, abyste minimalizovali rušení anestezie

• Umožněte chirurgovi řídit fluoroskopický pedál, abyste minimalizovali aktivní čas a frustraci

• Kolimujte a pulzujte fluoroskopii, abyste minimalizovali dobu expozice. Radiologičtí technici a zástupci společnosti Acclarent by měli být s těmito nastaveními na jednotlivých přístrojích C-ramena obeznámeni

Dekongesce

Před provedením intranazálního přístupu a pro vizualizaci endonazálního výsledku pomocí přístroje Entellus, podejte lokální intranazální dekongesci oxymetazolinem (Afrin), fenylefrinem (Neo-Synefrin) nebo zředěným adrenalinem.

Zvýšíte bezpečnost obarvením všech topických tekutin fluoresceinem, který používají oftalmologové (dostupný na většině operačních sálů ve formě topického knotu). Tím zmírníte obavy z náhodného podání kardioaktivních látek. Někteří chirurgové používají epinefrin v koncentraci až 1:1000 při agresivním překrvení nosu, ale jeho neúmyslné vstříknutí do nosních tkání by mohlo mít devastující následky.

Balónková dilatace sfenoidální dutiny

Dilatace sfenoidální dutiny začíná zavedením rovného nebo pod úhlem 30 stupňů nakloněného vodicího katétru mediálně od středního turbinátu do úhlu mezi septem a horním turbinátem. Posunutí katétru až k zadní etmoidální stěně není nutné a často brání snadné identifikaci sinusového ústí.

Zachování katétru ve vzdálenosti od sfenoidální stěny umožňuje malé zakřivení vodicího drátu, které pomáhá při hledání sinusového ústí jemným posunem. K nalezení ústí může být zapotřebí několik průchodů v různých trajektoriích. Viz obrázek níže.

Udržování vzdálenosti od cílového ostium rozšiřuje dostupný vzorec vyhledávání pro vodicí drát.

Ověřte vstup do dutiny boční fluoroskopií (viz obrázek níže) nebo transiluminací sfenoidálního dna při pohledu z místa buď nad vodicím katétrem, nebo pod ním při pohledu vzhůru na nosohltanovou střechu. Při použití je třeba vidět silnou transiluminaci, aby se potvrdilo, že vodič není v Onodiho nebo zadní etmoidální buňce, pokud jsou tyto struktury předoperačně zobrazeny na CT.

Laterální fluoroskopický pohled demonstrující umístění sfenoidálního vodicího drátu a nafouknuté zařízení BSD.

Po potvrzení umístění vodiče v dutině nosní posuňte balónkový katétr přes vodicí katétr tak, aby se balónek nacházel v poloze, která pokrývá ostium dutiny nosní se stejnou délkou balónku v nosní dutině a v dutině nosní.

Při použití světelně naváděného katétru odhadněte polohu vizualizací proximálního konce balónku vycházejícího z vodicího katétru a vstupujícího do ostium dutiny.

V případě fluoroskopického navádění použijte radioprůhledné vodicí značky na proximálním a distálním konci balónku k určení vhodné polohy balónku vzhledem ke kosti ostium. To je u sfenoidální dutiny jednodušší než u ostatních dutin, protože přední stěna sfenoidální dutiny je obecně tenká a topograficky nekomplikovaná.

Po umístění nafoukněte balónek pod přímou vizualizací na konečný průměr 4-7 mm při tlaku obvykle mezi 8 a 12 atmosférami. To je dostatečné k expanzi všech kostních a jizevnatých obstrukcí k dosažení průchodnosti dutiny.

Balónek okamžitě vypusťte. Delší nafukování balonku neusnadňuje zlepšení výsledku a může urychlit zhoršení pooperačního otoku z ischemie tkáně.

Vyjměte zařízení a vizualizujte přímo ostium dutiny. Irigaci pak lze provést přímým pohledem do dutiny dutiny nosní přes zvětšený ostium.

Dilatace čelistní dutiny balónkem

Ošetření čelistní dutiny se provádí buď antegrádním, nebo retrográdním průchodem katétru vedeného drátem, v závislosti na použitém dodavateli a preferencích chirurga.

Systém Entellus se zavádí vstupem do čelistní dutiny punkcí v přední stěně čelisti v blízkosti jamky špičáku. Provádí se stejným způsobem jako antrální punkce nebo „tap“, který zná většina otolaryngologů z rezidenčního výcviku.

Před zavedením ostrého trokaru přes dásňovou sliznici vstříkněte do ústní a nosní sliznice lokální anestetikum a vazokonstriktor.

Přibližte trokar tak, aby se dotýkal kosti laterálně a výše od kořene špičáku a výrazně níže od čelistní větve trojklanného nervu, která vychází z infraorbitálního otvoru.

Zkušenosti se systémem Entellus povedou chirurga k tomu, aby provedl více laterálních vstupních bodů trokaru, než se možná zpočátku pokoušel. Laterálnější přístup umožňuje lepší panoramatický pohled na mediální stěnu čelisti, kde může spodní anatomie, včetně infraostálního hřebene, bránit pohledu při příliš mediálním vstupu. Viz obrázek níže.

Schéma intrasinusového zobrazení mediální stěny horní čelisti demonstrující klíčové orientační body.

Po provedení punkce trokarem nastavte plášť troakaru pod úhlem stále více rovnoběžným s přední stěnou horní čelisti tak, že zatlačíte rukojeť zařízení směrem k zubům horní čelisti a zároveň zařízením mírně pootočíte. To je nezbytné pro zobrazení vnitřního ústí horní čelisti, které může být v mediální stěně horní čelisti poměrně vysoko a vpředu.

Řezná drážka na vnějším průměru usnadňuje tento manévr a pomáhá zafixovat plášť trokaru na místě v přední čelistní kosti.

Po získání přístupu do dutiny ústní a dosažení dostatečné vizualizace pomocí malého flexibilního fibrooptického teleskopu kanylujte vnitřní ostium čelisti ohnutým hrotem integrované sestavy vodicího drátu a balónku. Viz obrázky níže.

Endoskopický pohled na přirozené ústí čelistní dutiny při pohledu zevnitř čelistní dutiny nad infraostálním hřebenem.

Vstup do čelistní dutiny pomocí přístroje Entellus.

Dilatace maxilárního ústí pomocí přístroje Entellus.

Může být nutná irigace dutiny k odstranění krve nebo sekretu, aby bylo možné zobrazit ostium.

Endoskopický intranazální pohled po nasazení přístroje Entellus často odhalí medializovaný uncinátní výběžek, za kterým lze zobrazit patentní maxilární ostium.

Zařízení Acclarent dosahuje podobných výsledků bez nutnosti transorální punkce, ale s potřebou fluoroskopie nebo transiluminačního přístroje.

Stejně jako u sfenoidálního přístupu je prvním krokem přístupu umístění vodicího katétru pod přímým pohledem endoskopie v blízkosti přirozeného maxilárního ústí. Dostupné vodicí katétry mají zakřivení 90 nebo 110 stupňů, aby odpovídaly anatomii přední strany bulbu a zadní plochy uncinátního výběžku.

Čelní ústí se nachází za uncinátním výběžkem a před etmoidálním bulbem, jak bylo popsáno dříve. Připomeňme, že orientace maxilárního ústí se více blíží horizontální rovině než parasagitální nebo vertikální, takže umístění hrotu katétru a zakřivení vodítka by mělo směřovat dolů.

Umístění vodítka v této poloze je obvykle usnadněno zavedením katétru s hrotem směřujícím nahoru do nosní dírky do roviny za uncinátem a následnou laterální rotací za horizontálu přibližně na 110 stupňů.

Jemné a postupné posouvání a vytahování zahnutého vodiče nakonec vede k průchodu vodiče do dutiny nosní.

K usnadnění vstupu vodiče do dutiny nosní lze použít fluoroskopii, která prokáže chybu v trajektorii nebo průchod vodiče z hiatus semilunaris do nosohltanu spíše než do dutiny nosní.

Potvrzení vhodné lokalizace pomocí fluoroskopie v posteroanteriorní (PA) rovině nebo pomocí transiluminace přední stěny čelistní dutiny osvětleným vodicím drátem. To usnadní identifikaci ústí dutiny.

Přesuňte balónek přes vodicí drát a z konce katétru tak, aby překlenul ústí dutiny.

Nesprávné umístění balónku v ústí dutiny může mít za následek neúmyslné vtlačení balónku do dutiny nebo z ní při jeho nafukování, což vyžaduje vyprázdnění balónku a jeho opětovné umístění. Tomu lze předejít sevřením balónkového katétru mezi konečky prstů v místě jeho proximálního zasunutí do průvodce a zároveň držením průvodce ve stabilní poloze během nafukování.

Po nafouknutí na předem stanovený průměr a odpovídající tlak balónek okamžitě vypusťte a zobrazte výduť pomocí úhlového dalekohledu. K zobrazení ústí může být nutný 70stupňový teleskop.

Dilatace frontální dutiny balonkem

Atraumatický a spolehlivý přístup do frontální dutiny je nejslibnějším aspektem BSD, a to jak pro chirurgy, tak pro pacienty. Pro nadšence do FESS a anatomie frontální dutiny nabízí BSD osvěžující pohled na nativní frontální reces. Různé obstrukční buňky budou záměrně ponechány na místě a budou obcházeny, aby se získal přístup do dutiny. Několik buněk, jako jsou intersinus septální buňky a supraorbitální buňky, může vyžadovat pozornost a dilataci.

BSD frontálního sinu je zobrazena na videu níže.

Postup je podobný jako u sfenoidálního a maxilárního přístupu. Blízkost vodicího katétru k pravému sinusovému ústí není pro snadnou kanylaci nutná. V tomto případě je nejvíce zapotřebí předoperační kontrola CT snímku a dostupnost snímku na operačním sále. Vodicí katétr se obvykle umísťuje za axilou středního turbinátu, za uncinátem a před etmoidální bulou. Viz obrázek níže.

Vhodná technika pro BSD čelního vývodu.

Při hledání sinusového ústí se obecně postupuje od mediálního směru k laterálnímu, ačkoli se lze setkat s obtížemi, pokud se nezohlední nebo neprozkoumá variabilita předozadního rozměru. Za tímto účelem měňte úhel vodicího katétru vzhledem k nosnímu dnu.

Nakonec vstupte s vodičem do dutiny nosní, a to buď pokusně pomocí fluoroskopie, nebo pomocí osvětleného vodiče. Při správné kanylaci dutiny je přítomna jasná frontální transiluminace. Viz obrázek níže.

Transiluminace potvrzující správné frontální umístění osvětleného vodicího drátu.

Předsunutí balónku.

Frontální reces je mnohem delší a často klikatější než ostia ostatních dutin. K dilataci výdutě v celé její délce může být zapotřebí 24mm balonek. Alternativně lze provádět postupné posuny a dilatace s kratším nebo menším balónkem.

Délka výdutě a její reakce na dilataci jsou jasně patrné při fluoroskopii, ať už laterální nebo PA; vtlačení balónku při jeho nafukování ukazuje, zda jsou nutné další dilatace. Osvětlený vodicí drát vyžaduje větší inferenci, pokud jde o úspěšnost počáteční dilatace. V obou případech potvrdí postdilatační endoskopie průchodnost výklenku.

Umístění a účinnost osvětleného vodicího drátu závisí na vizualizaci proximálního konce balonku co nejvýše v předním etmoidálním stropu. Viz obrázek níže.

Správné umístění balonku ve frontálním výtoku k maximalizaci délky dilatovaného segmentu.

Drobnosti v technice

Několik zdokonalení zařízení Acclarent bylo vyvinuto s cílem poskytnout chirurgovi maximální manévrovatelnost vodiče a vodicího drátu do cílové dutiny.

Integrovaná rukojeť, kterou lze manipulovat mezi středními prsty ruky s optikou, umožňuje chirurgovi stabilizovat vodicí drát, zatímco druhá ruka může volně manipulovat s vodicím drátem a balónkem s maximální hmatností. Výrobce toto zařízení označuje jako Relieva Sinus Guide Catheter Handle. Viz obrázek níže.

Flexibilní rukojeť katétru Sidekick pro použití jednou rukou s endoskopem pro maximální hmatovou manipulaci s vodicím drátem.

Dilatace čelistních dutin pomocí zařízení Sidekick se nejlépe provádí při specifické rotační poloze flexibilní rukojeti před zavedením do nosní dutiny. Viz obrázek níže.

Rukojeť vodicího drátu v poloze pro manipulaci s vodicím drátem.

Synusový balónkový katétr Relieva Solo umožňuje chirurgovi posouvat balónek vodičem podobně jako píst injekční stříkačky, což umožňuje snadnější polohování balónku. Toho se dosáhne silou působící proti náboji Luer-lock připevněnému na boku proximálního konce katétru, zatímco hrot katétru postupuje vodítkem. Viz obrázek níže.

Konfigurace Luer-lock na balónkovém katétru pro aplikaci tlaku během zavádění.

Používání zařízení Sidekick a Solo s osvětleným vodicím drátem usnadňuje také řada značek na balónkovém katétru pro správnou konfiguraci před zavedením a hloubku zavedené predilatace. Viz obrázek níže.

Značení na balónkovém katétru BSD.