Brodieho absces u pacienta se srpkovitou vazookluzivní krizí
Abstrakt
Brodieho absces, poprvé popsaný sirem Nicholasem Brodiem v roce 1832, je lokalizovaná subakutní nebo chronická infekce kosti, typicky se vyskytující v metafázích dlouhých kostí u dětí a dospívajících. Diagnóza se může ukázat jako záhadná vzhledem k absenci klinických příznaků a symptomů systémového onemocnění. Uvádíme velmi zajímavý případ Brodieho abscesu maskujícího se jako srpkovitá vazookluzivní krize u 20leté pacientky se srpkovitým onemocněním a podáváme přehled literatury.
1. Úvod
Brodieho absces je vzácná forma osteomyelitidy. Zahrnuje subakutní nebo chronickou infekci kosti s rozvojem lokalizovaného abscesu, obvykle v metafýze dlouhých kostí. Nejčastěji postiženou kostí je holenní kost a nejčastěji identifikovaným organismem je zlatý stafylokok. Diagnóza se obvykle stanoví pomocí radiologických zobrazovacích metod, protože příznaky nebo symptomy systémového onemocnění často chybí. Uvádíme případ Brodieho abscesu u pacienta s bolestí kosti, která byla původně přisuzována srpkovité vazookluzivní krizi.
2. Kazuistika
Dvacetiletá pacientka se srpkovitým onemocněním hemoglobinu-SS, osteonekrózou pravé kyčle s chronickou bolestí pravé kyčle a astmatem si 5 dní stěžovala na bolesti obou stehen. Bolest začala po bruslení, ale popírala jakýkoli přímý úraz končetin. Při prezentaci byla febrilní a tachykardická, s počtem leukocytů 25,3 × 109/l a hemoglobinem 7,0 g/dl. Na kyčlích oboustranně nebyla citlivost na pohmat a na kloubech nebyla citlivost na pohmat, ale byl zaznamenán špatně definovaný otok na pravém předním stehně, který pacientka udávala jako chronický.
Původně byla stanovena diagnóza srpkovité vazookluzivní bolestivé krize se syndromem systémové zánětlivé odpovědi a bylo provedeno vyšetření sepse. Byla jí nasazena analgetika a intravenózní tekutiny a také jí byla podána jednoduchá krevní transfuze. Druhý den hospitalizace (HD) byla zaznamenána přetrvávající horečka a leukocytóza, a proto jí byl empiricky nasazen intravenózní levofloxacin. V té době se zdálo, že se její bolest levého stehna zhoršuje, objevila se nová oblast otoku a tepla, ale bez citlivosti. Byly provedeny rentgenové snímky levého kyčelního kloubu a levého stehna, které ukázaly heterogenní vzhled proximálního dříku levého femuru, což bylo považováno za pravděpodobně sekundární příčinu srpkovité osteodystrofie, infarktu nebo infekce.
Kultivace krve pacientky získaná při přijetí neprokázala žádný růst a kultivace moči byla negativní. Její rentgenový snímek hrudníku neprokázal žádné známky pneumonie. Klinicky se však nezdálo, že by se její stav zlepšoval, přetrvávala pyrexie a leukocytóza. Její hladina C-reaktivního proteinu byla zvýšena na 7,8 mg/dl, kvůli čemuž jí byla zvýšena dávka levofloxacinu a přidán vankomycin. Vzhledem k narůstajícímu podezření na osteomyelitidu byla provedena magnetická rezonance levé dolní končetiny. Ta prokázala 2 oblasti lokalizované kolekce tekutiny: první byla v proximální části levého stehna anteriorně, ve čtyřhlavém svalu, o rozměrech přibližně 1,8 × 2,0 × 4,0 cm. Druhá se nacházela v proximální části levého stehna laterálně, mezi čtyřhlavým svalem stehenním a podkožím, a měřila přibližně 2,8 × 3,0 × 10,0 cm. Tyto oblasti měly nízkou intenzitu signálu při T1 váženém zobrazení a vysokou intenzitu signálu při sekvencích citlivých na tekutiny. V levé proximální části stehenní kosti byl zaznamenán absces s komunikačním traktem, který se táhl od abscesu uvnitř kosti k překrývajícímu svalu a podkoží (obrázek 1). Radiologický nález odpovídal Brodieho abscesu.
(a)
(b)
(a)
(b)
Byla vyhledána konzultace ortopeda a pacient následně podstoupil incizi a drenáž abscesů levého stehna na operačním sále. Ve stehenním svalu bylo nalezeno velké množství hnisu, který zasahoval až do kosti. V kosti byly rovněž identifikovány dva defekty, odkud se zdálo, že hnis vytéká. Oblast byla debridována a irigována, Jacksonův Prattův drén byl ponechán in situ a rána byla uzavřena. K antibiotickému režimu byl přidán klindamycin. Po operaci začala leukocytóza pomalu klesat a pacientka byla afebrilní. Byla zahájena fyzikální terapie za účelem časné mobilizace, kterou pacientka dobře snášela. Kultivace rány získaná během operace incize a drenáže neprokázala žádný růst organismů. Třetí pooperační den (POD) byl drén odstraněn.
Pooperační průběh byl následně komplikován přetrvávajícími horečkami, které začaly POD 4. Byl získán vysoce senzitivní C-reaktivní protein (hs-CRP), u kterého byla zaznamenána výrazně zvýšená hodnota 101,54 mg/l (norma < 0,5 mg/l). CT vyšetření oboustranných dolních končetin prokázalo přední abscesy stehen, postihující více svalových skupin obou dolních končetin. Antibiotika jí byla změněna na Imipenem. Byla převezena zpět na operační sál, kde podstoupila incizi a drenáž abscesů levého a pravého stehna. V přední měkké tkáni pravého stehna bylo nalezeno velké množství hnisavého materiálu, který komunikoval s otvorem v proximálním femuru. Vyšetření levého stehna odhalilo malé množství hnisu a hematomu v okolí stehenní kosti, stejně jako dříve zjištěné defekty v kosti. V pravém a levém stehně byly ponechány Jacksonovy Prattovy drény. Získané kultivace rány byly opět negativní, při barvení podle Grama nebyly patrné žádné organismy.
Naneštěstí u ní nadále stoupaly horečky a přetrvávala leukocytóza. Opakovaná kultivace krve, kultivace moči a rentgenový snímek hrudníku byly negativní. Bylo provedeno opakované CT vyšetření dolních končetin, které prokázalo reziduální absces v iliopsoas a vastus lateralis svalu levého stehna a v pravém stehně. Antibiotika byla změněna na vankomycin a levofloxacin, ale následně byla změněna na linezolid a piperacilin-tazobaktam. Byla provedena perkutánní drenáž reziduálních oboustranných stehenních abscesů pod ultrazvukovou kontrolou: Byly identifikovány 3 abscesy na pravém stehně a bylo odsáto přibližně 4,5 ml hnisavé tekutiny; z kolekce tekutiny na levém stehně bylo odsáto přibližně 4,0 ml tekutiny. Postprocedurální CT vyšetření prokázalo minimální množství reziduální abscesové tekutiny. Drény Jackson Pratt byly ponechány in situ a nadále odváděly mírné množství serosanguinózní tekutiny.
Tři dny po perkutánní drenáži zůstávala pacientka afebrilní a počet jejích leukocytů měl trvale klesající tendenci. Byla jí provedena opakovaná CT vyšetření dolních končetin, která prokázala zmenšenou kolekci tekutiny a otok měkkých tkání stehen ve srovnání s předchozími vyšetřeními, kostní změny odpovídající srpkovité osteodystrofii a chronickou osteomyelitidu. Byla propuštěna do nemocnice dlouhodobé akutní péče, aby mohla pokračovat v intravenózní antibiotické léčbě vankomycinem a piperacilin-tazobaktamem po dobu nejméně 6 týdnů. O 3 týdny později se dostavila na kontrolu na infekční kliniku a bylo zjištěno, že se jí daří dobře, bez epizod horečky a s výrazně sníženou bolestivostí. Opakovaná hodnota hs-CRP byla významně nižší a činila 33,75 mg/l. Pokračovala v podávání antibiotik v navrženém průběhu.
3. Diskuse
Brodieho absces lze definovat jako ohraničený absces v kosti obklopený sklerotickým lemem denzní kosti . Jedná se o vzácnou formu subakutní osteomyelitidy, kterou poprvé popsal sir Benjamin Brodie v roce 1832. Zjistil 8 případů osteomyelitidy v holenní kosti, u nichž byla infekce dobře ohraničená, se subakutním nebo chronickým průběhem (spíše než akutním) a bez známek systémového onemocnění nebo horečky . Absces je obvykle lokalizován v metafýze dlouhých kostí, i když v některých případech bylo zaznamenáno i postižení diafýzy. Předpokládá se, že diafyzární postižení je častější u dospělých . Nejčastěji je postižena holenní kost, ale byly hlášeny i případy postižení stehenní kosti, lýtkové kosti, loketní kosti, vřetenní kosti a kosti hlezenní. Brodieho abscesy se nejčastěji vyskytují u dětí a dospívajících s průměrným věkem 19,5 roku a mírně převažují muži (poměr mužů a žen je 3 : 2) . Nejčastěji identifikovaným patogenem je zlatý stafylokok, i když asi ve 25 % případů není identifikován žádný organismus . V literatuře jsou uváděny i další patogeny jako Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. a Salmonella typhi .
Pacienti si mohou stěžovat na hlubokou bolest v postižené oblasti trvající týdny až měsíce, pokud nedošlo k úrazu, a jsou obvykle afebrilní. Laboratorní nálezy obvykle zahrnují normální bílý krevní obraz a diferenciál. Hladina sedimentace erytrocytů a C-reaktivního proteinu může být normální nebo může být zvýšená přibližně v 50 % případů, což naznačuje aktivní infekci . Diagnóza se stanoví především na základě radiologického zobrazení: prosté rentgenové snímky odhalí oblast centrální lucencie obklopenou sklerotickým lemem . Počítačová tomografie (CT) zobrazuje rysy viditelné na prostém rentgenovém snímku, ale zlepšuje vizualizaci sinusových traktů a excentricky umístěných sekvestrů, které pomáhají při odhalování infekce . Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) ukazuje charakteristické rysy včetně výrazného zesílení okraje, znaku „dvojité linie“ a znaku „penumbry“ a odhaluje dobře ohraničený charakter léze ve srovnání s rozsáhlejším postižením pozorovaným u difuzní osteomyelitidy . SPECT-CT je hybridní zobrazovací technika, která byla rovněž použita při diagnostice Brodieho abscesu . Integruje jednofotonovou emisní počítačovou tomografii (SPECT) a rutinní CT, což umožňuje přímé spojení morfologických a funkčních informací. Korelace funkčního zobrazení s anatomickými údaji zvyšuje citlivost a specifičnost detekce a lokalizace infekčního procesu nebo nádoru tím, že zabraňuje falešně pozitivním a nejednoznačným výsledkům, které se vyskytují u scintigrafie . Brodieho absces byl radiologicky popsán jako „geografická, lytická léze se středně dobře nebo dobře ohraničenými okraji a bez masy měkkých tkání, matrix, kortikální destrukce nebo kostního rozšíření vyskytující se v dlouhých kostech“ . Histopatologická analýza chirurgického vzorku může rovněž pomoci při stanovení diagnózy .
Léčba Brodieho abscesu obvykle zahrnuje chirurgický debridement a dlouhodobou antibiotickou terapii, která obvykle trvá přibližně šest týdnů. Chirurgický debridement by měl být důkladný, s odstraněním všech nekrotických, neživých kostí a veškeré infikované granulační tkáně, aby se zabránilo reinfekci . Debridement také poskytuje vzorek, který pomůže identifikovat příčinný patogen. Výběr antibiotik by se měl řídit kultivačními údaji, pokud jsou k dispozici. U pacientů s lézemi většími než 3 cm nebo u pacientů, u nichž se předpokládá riziko zlomeniny, by se měl zvážit kostní štěp .
Náš případ je jedinečný vzhledem k matoucí srpkovité vazookluzivní krizi, kterou naše pacientka trpěla a která mohla vysvětlit její bolest. Někteří pacienti se srpkovitou anémií také uvádějí chronickou základní zvládnutelnou bolest končetin, i když nejsou v akutní krizi. Její bolesti stehen byly zpočátku přisuzovány vazookluzivní krizi a diagnóza Brodieho abscesu byla stanovena až poté, co byla pro přetrvávající horečky provedena magnetická rezonance dolních končetin. Pokud je nám známo, byl dosud popsán pouze jeden případ Brodieho abscesu maskovaného jako srpkovitá vazookluzivní krize. Pacientka byla diagnostikována pomocí SPECT-CT zobrazení a léčena chirurgickým debridementem a intravenózními antibiotiky . Brodieho absces by proto měl být zvažován v diferenciální diagnóze u pacienta se srpkovitým onemocněním, který se projevuje vazookluzivní bolestivou krizí.
4. Závěr
Brodieho absces je vzácná subakutní osteomyelitida, která může mít klidný průběh, bez horečky nebo známek systémové infekce. Ke stanovení diagnózy je proto nutné klinické podezření. Diagnóza se obvykle stanoví pomocí radiologického zobrazení a stav se léčí chirurgickým debridementem a antibiotiky. Brodieho absces by měl být zvažován v diferenciální diagnostice pacienta se srpkovitým onemocněním, který si stěžuje na subakutní bolest kostí.
Konflikt zájmů
Autoři neuvádějí žádný střet zájmů a neobdrželi žádnou odměnu při přípravě tohoto článku ani při provádění studie.
.