Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma Gandhi S, Das B – J Assoc Chest Physicians

CASE REPORT

Year : 2019 | Volume : 7 | Issue : 1 | Page : 41-44

Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma
Shilpa Gandhi, Bhaskar Das
Department of CTVS, RG Kar Medical College, Kolkata, West Bengal, India

Korespondenční adresa:
Shilpa Gandhi
Oddělení KTVS, Institute of Cardiovascular Sciences, RG Kar Medical College, 1/Kshudiram Bose Sarani, Kolkata, West Bengal
Indie

Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/jacp.jacp_13_18

Čtyřicetiletá žena s kašlem, bronchorrheou 500 ml/den a dušností od 5 měsíců byly na kontrastní počítačové tomografii hrudníku (CECT hrudníku) zjištěny oboustranné opacity z broušeného skla (GGO) v plicích. Bronchoskopie byla normální. Plicní funkční testy byly vyšinuté. Byla odebrána k otevřené biopsii plic v lokální anestezii. Biopsie ze suspektních oblastí pravého horního a dolního laloku přes minitorakotomii byla s/o bronchoalveolární karcinom. Pacientka podstoupila léčbu pemetrexed + gefitinib na základě imunohistochemie a přežívala 18 měsíců po ukončení chemoterapie. Po zahájení chemoterapie došlo ke zmírnění bronchorrhey.

Klíčová slova: Bronchogram, bronchoalveolární karcinom, bronchorhea, kašel

Jak citovat tento článek:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019;7:41-4

Jak citovat tuto adresu:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019 ;7:41-4. Dostupné z: https://www.jacpjournal.org/text.asp?2019/7/1/41/250469

Úvod

Bronchoalveolární karcinom je zvláštní forma karcinomu plic s variabilním klinickým, radiografickým a histologickým obrazem a nejčastěji se vyskytuje u nekuřáků, žen a Asiatů. Tvoří 1 % až 9 % všech karcinomů plic. Patologicky je charakterizován plicním nádorem vykazujícím lepidický růst. Více než polovina pacientů s bronchoalveolárním karcinomem je asymptomatická. Nejčastějšími příznaky a projevy jsou kašel, sputum, dušnost, úbytek hmotnosti, hemoptýza a horečka. Bronchorrhea je neobvyklá a pozdní manifestace a zhoršuje kvalitu jejich života. Podle nejnovějších studií má mnohem nižší prevalenci, a to 5 %. Zde prezentujeme neobvyklou prezentaci bronchoalveolárního karcinomu ve formě bronchorrhey.

Popis případu

Čtyřicetiletá žena se dostavila do nemocnice se stížnostmi na kašel trvající již 8 měsíců, který byl spojen s vodnatou expektorací. Bronchorrhea byla zpočátku zřídkavá a v malém množství, ale v posledních 4 až 5 měsících postupně progredovala na přibližně 400 až 500 ml/den a byla natolik vyčerpávající, že při každém výskytu kašle vyvolávala dechové potíže. Částečně byl zmírněn bronchodilatancii, aby se opět vrátil. Spolu s ním se objevila pleuritická bolest na hrudi. Nebyla zaznamenána žádná přidružená hemoptýza ani úbytek hmotnosti. V minulosti neměla tuberkulózu ani jiné komorbidity. Rentgenové zobrazení hrudníku PA odhalilo oboustranné difuzní retikulární stíny s četnými drobnými uzlíky po celém . Kontrastní počítačová tomografie hrudníku (CECT hrudníku) odhalila oboustranné rozptýlené opacity z broušeného skla po celém plicním okně a mnohočetné uzlíky bez mediastinální lymfadenopatie, což je nález podezřelý spíše z intersticiálního plicního onemocnění. V horním laloku byla také malá oblast konsolidace (periferně umístěná), kterou naznačoval vzduchový bronchogram . Byla provedena fibrooptická bronchoskopie, která prokázala inflamovaný hlavní bronchus i pravý hlavní bronchus. V tekutině z bronchoalveolární laváže (BAL) nebyl při barvení/kultivaci prokázán žádný organismus ani AFB, včetně negativní cytologie. Hematologické a mikrobiologické parametry byly v normě s výjimkou hemoglobinu, jehož hodnota 9 gm/dl svědčila pro anémii chronického onemocnění. Její plicní funkční testy byly vyšinuté, a proto se bránila celkové anestezii. Proto byla v sedaci převezena na plicní biopsii. Byla provedena pravostranná minitorakotomie a vstup do hrudníku přes šestý mezižeberní prostor. Nebyly nalezeny žádné adheze a nebyly provedeny žádné pokusy o mobilizaci plic. Dvě nejpodezřelejší místa, tj. solidní konsolidovaná oblast spolu s cystickou komponentou tvořící lézi zabírající většinu periferních oblastí dolního a horního laloku, byla bioptována a hrudník uzavřen po vrstvách, přes 28-Fr mezižeberní drén. Předtím byla zajištěna hemostáza a nepřítomnost bronchiálního úniku. Pooperační období bylo bezproblémové. Při histopatologickém vyšetření byla ve vzorku z horního laloku zjištěna přítomnost alveolární struktury vystlané stratifikovanými kuboidními buňkami, které měly hobnailový vzhled s atypickými jádry. Byla zaznamenána fokální invazivní komponenta s invazí do stromatu. Znaky svědčily pro dobře diferencovaný adenokarcinom lepidického růstu (bronchoalveolární karcinom) . Vzorek z dolního laloku vykazoval rysy fibrózy.

Obrázek 1 Hrudník X-ray PA pohled Klikněte zde pro zobrazení

Obrázek 2 CECT hrudníku Klikněte zde pro zobrazení

.

Obrázek 3 Histopatologický obraz bronchoalveolárního karcinomu s lepidickým obrazem, který ukazuje stratifikovaný kuboidní karcinom. buňky vystýlající alveoly s fokální invazivní komponentou Klikněte zde pro zobrazení

Diskuse

Bronchoalveolární karcinom je podtyp adenokarcinomu plic, který se vyznačuje periferní lokalizací, dobře diferencovanou cytologií, růstem podél intaktních alveolárních sept „tzv. lepidickým růstovým vzorem“ a tendencí k aerogeálnímu i lymfatickému šíření. V klasifikaci plicních nádorů Světové zdravotnické organizace (WHO) je bronchoalveolární karcinom považován za podtyp adenokarcinomu. WHO definuje bronchoalveolární karcinom jako podtyp adenokarcinomu s růstem podél alveolárních sept a bez známek stromální, vaskulární nebo pleurální invaze.
Bronchoalveolární karcinom představuje 1,5 % až 6,5 % všech primárních plicních nádorů. Většina pacientů je ve věku 40 až 70 let. Stejně jako u ostatních adenokarcinomů je prevalence bronchoalveolárního karcinomu relativně vysoká u žen (30-50 % bronchoalveolárních karcinomů se vyskytuje u žen oproti 20-30 % dlaždicobuněčných karcinomů). Často se vyskytuje u Asiatů. Bronchoalveolární karcinom (BAC) se na základě imunohistochemických a molekulárních charakteristik dělí na mucinózní, nemucinózní a smíšené podtypy. Mucinózní BAC vzniká z mucinózní metaplazie bronchiolárních buněk a je spojen s výraznou hlenotvorbou. Tento podtyp je běžně spojen s multifokálním onemocněním, bronchorheou a horší prognózou.
Více než polovina všech pacientů s BAC je asymptomatická a zůstává bez příznaků i při diseminaci onemocnění, Nejčastějšími příznaky a projevy jsou kašel (35 % případů), sputum (24 %), dušnost (15 %), úbytek hmotnosti (13 %), hemoptýza (11 %) a horečka (8 %). Bronchorrhea (bílá hlenovitá nebo vodnatá expektorace), kdysi považovaná za klinický znak tohoto onemocnění, je neobvyklá a jako pozdní projev se vyskytuje pouze u difuzního bronchoalveolárního karcinomu. Ačkoli v roce 1953 byla hlášena prevalence 27 %, v novější studii byla zaznamenána mnohem nižší prevalence (5 %).
Bronchorhea je definována jako produkce >100 ml/den vodnatého sputa. Jedná se o vysilující příznak, který může vést k funkčnímu poklesu a hypoxickému respiračnímu selhání kromě elektrolytové nerovnováhy z důvodu velkých ztrát tekutin u oslabeného pacienta, Mechanismy nadměrné produkce plicní sekrece zahrnují (1) hypersekreci buňkami produkujícími hlen, (2) zvýšenou transepiteliální sekreci chloridů a (3) nadměrnou transudaci plazmatických produktů do dýchacích cest. K hypersekreci buňkami produkujícími hlen může dojít v reakci na zánětlivé podněty. To je důvodem pro použití makrolidových antibiotik, která působí jako imunomodulátory a snižují expresi mucinových genů snížením fosforylace kinázy 1/2 regulované extracelulárním signálem a IκB, nebo glukokortikoidů. K nadměrné produkci plicní sekrece dochází také v důsledku zvýšeného transepiteliálního transportu chloridů, který je podporován některými prostaglandiny. Indometacin inhibuje cyklooxygenázu, čímž snižuje produkci prostaglandinů. Navrhovaným jedinečným mechanismem léčby bronchorrhey u pacientů s BAC je nadměrná exprese nebo nadměrná aktivita receptorů pro epidermální růstový faktor (EGFR), které regulují produkci mucinu v plicích prostřednictvím produkce pohárkových buněk a syntézy mucinu a surfaktantových fosfolipidů. To může částečně vysvětlovat pozorovaný úspěch při léčbě bronchorrhey spojené s BAC pomocí inhibitorů tyrozinkinázy EGFR, jako je gefitinib. Studie Noorana a kol. však podporuje hypotézu, že mechanismus snížení bronchorrhey je nezávislý na antiproliferačním účinku léku, a proto může být přínosem u EGFR negativních jedinců. spektrum radiologických nálezů je široké, od solitárního až po difuzní onemocnění. Vzdušný bronchogram je běžným znakem v rámci postižené oblasti. Základním radiologickým projevem jsou acinární stíny, které jsou diskrétní nebo splývají do oblasti konsolidace, jak je patrné ze zprávy publikované Clarkem et al.

Bronchoalveolární karcinom je nyní označován jako invazivní adenokarcinom. Jsou pozitivní na určité biomarkery (transkripční faktor štítné žlázy1 (TTF1-100 %), EGFR a u některých KRAS) a podléhají molekulární cílené léčbě, jako jsou perorální inhibitory tyrozinkinázy. Mají příznivou prognózu ve srovnání s jinými variantami – mucinózní, solidní, papilární, acinární. Horší prognózu však mají pacienti s infiltrativním obrazem a příznaky. Tuto skutečnost významně zkoumali Okubo et al. na 119 pacientech s bronchoalveolárním karcinomem v letech 1977-1995, kde sedm pacientů podstoupilo otevřenou plicní biopsii pro difuzní a infiltrativní onemocnění a nepřežilo déle než 2,5 roku.
Immunohistochemie u našeho pacienta prokázala pozitivitu TTF1 a pacienta jsme podrobili léčbě pemetrexedem a gefitinibem. Od zahájení léčby jsme zaznamenali zmírnění příznaků (bronchorrhea). Bylo provedeno šestiměsíční sledování. Tento pacient však po chemoterapii přežíval 18 měsíců.
Soulad s etickými normami
Neexistuje žádný potenciální střet zájmů v podobě výzkumných grantů od financujících agentur, honorářů za vystoupení na jakýchkoli sympoziích, jakéhokoli druhu finanční podpory nebo zaměstnání či sponzorství, jakýchkoli vícečetných afiliací.
Finanční podpora a sponzorství
Nic.
Střety zájmů
Neexistují žádné střety zájmů.
Etický souhlas
Kopie souhlasu etické komise může být poskytnuta k nahlédnutí šéfredaktorovi tohoto časopisu.
Souhlas
Písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky a všech doprovodných snímků byl získán od pacienta. Kopie písemného souhlasu je k dispozici k nahlédnutí šéfredaktorovi tohoto časopisu.

	Shoib S, Malik J, Arif T, Bashir H. Kazuistika bronchoalveolárního karcinomu prezentujícího se jako neřešící konsolidace. Med J Islam Repub Iran 2012;26:140-2.
	Lee KS, Kim Y, Han J, Ko E, Lee KS, Primack SL. Bronchoalveolární karcinom: klinické, histopatologické a radiologické nálezy. Sci Exhibit 1997;17:1345-57.
	Emami M, Kalantari E. Kazuistika bronchioloalveolárního karcinomu. Adv Biomed Res 2015;4:30.
	Popat N, Raghavan N, Mclvor RA. Těžká bronchorhea u pacienta s bronchioloalveolárním karcinomem. Chest 2012;141:513-4.
	Clark LR, Stull MA, Twigg HL. Hrudní případ dne-Bronchoalveolární karcinom plic. AJR 1990;154:1318-9.
	Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, Nicholson AG, Geisinger KR, Yatabe Y et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.
	Okubo K, Mark EJ, Flieder D, Wain JC, Wright CD, Moncure AC et al. Bronchoalveolar carcinoma: Clinical, radiologic and pathologic factors and survival. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:702-9.

Obrázky

, ,