Clinical & Medical Case Reports

Parazitární onemocnění představují celosvětově jednu z nejvýznamnějších příčin nemocnosti, která odráží zdravotní nedostatky charakteristické pro chudé oblasti s přelidněním a nedostatečným nakládáním s vodou a výkaly. Amibiáza představuje významný problém veřejného zdraví, zejména v Mexiku jako endemické oblasti. Jedná se o třetí nejvýznamnější parazitární onemocnění na světě.2,3 Prevalence se pohybuje kolem 10 % a v rozvojových zemích a tropických oblastech dosahuje 50-80 %. Letalita spojená s komplikacemi se odhaduje na 0,1 až 0,25 %. Invazivní amibiáza se soustřeďuje v několika zemích včetně Mexika, jižní Ameriky, jižní Asie, východní a západní Afriky.2,3 Ačkoli průjmová onemocnění vykazují v Mexiku pokles a incidence této patologie se v posledních 20letech snížila, stále se nachází mezi prvními dvaceti příčinami nemocnosti, ve skutečnosti na šestém místě.2 Podle geografické polohy v zemi mají v Mexiku nejvyšší výskyt jižní a jihovýchodní státy. Amibiáza postihuje tlusté střevo, ale nejčastěji postiženým mimostřevním orgánem jsou játra. Infekce zahrnují širokou škálu projevů, jako je asymptomatický stav nosičství, kolitida a tvorba abscesů nebo perforace. Bylo prokázáno, že histolytické Entamoeba trofozoitos putují z tlustého střeva do jater portálním žilním systémem a jsou zodpovědné za invazivní onemocnění. Střevní invaze je charakterizována „knoflíkovými“ vředy na povrchu sliznice.4,5 Vzácně se u pacientů s dlouhým vývojem onemocnění vyvinou exofytické, zánětlivé a vystrašené léze známé jako „amebomy“ nebo granulomy, s incidencí 1,5 až 8,4 %.5-7 Nekrotická tkáň při amebiové kolitidě je nahrazena rozsáhlou zánětlivou reakcí a pseudotumorózní lézí, pravděpodobně sekundární v důsledku synchronní bakteriální infekce. Amebomy mohou být ojedinělé nebo mnohočetné, obvykle se vyskytují u mužů mezi 20 a 60 lety. Nejčastější lokalizace je v céku, slepém střevě a rektosigmoidálním spojení v tomto pořadí. Mezi další uváděná místa patří jaterní flexura, příčný tračník a slezinná flexura.8 V našem přehledu literatury jsme nezjistili žádnou předchozí zprávu o amebomu pankreatu nebo Vaterské ampuly. V tomto případě nebylo podezření na něj na základě zobrazovacích vyšetření a vzhledem k tomu, že prezentace byla bez žloutenky, ačkoli léze infiltrovala Vaterskou ampuli, což ztěžuje podezření, s chirurgickou remisí pomocí Whippleova postupu, ale bez konsenzu o managementu vzhledem k vzácnosti případu. Diferenciální diagnóza zahrnuje ileocekální tumor jako tuberkulom, lymfom, adenokarcinom, Crohnovu chorobu, atypické plísňové onemocnění, arteriálně-venózní malformace a divertikulitidu.9,10 Histologicky bylo možné pozorovat baňky vypadající jako vředy zasahující do submukózní vrstvy, spojené s nekrotickým a zánětlivým rozsáhlým exsudátem. Často je přilehlá slizniční vrstva normální a nevyskytují se v ní granulomy.10

Předoperační diagnostika se zdá být velmi obtížná a zpravidla přehlédnutá baryové klyzma odhalilo u pacienta s amébovou kolitidou mnohočetné změny přítomnost stenózy nebo obraz připomínající nádor nás může zmást při závěrečné zprávě.11 Ultrazvuk a kontrastní počítačová tomografie by mohly odhalit lézi tlustého střeva nerozeznatelnou od rakoviny a nemohou nám umožnit podezření na invazivní amibiózu, a proto by bylo nutné provést kolonoskopii, nejlépe se zeleným světlem indocianina a přímým obrazem, a navíc histopatologické vyšetření.12 V urgentním scénáři s akutní prezentací břicha, jako v tomto případě, není podezření na diagnózu amibózy zásadní a podle chirurgického nálezu by se řešila, se zadní histopatologickou analýzou, pokud by byla léze identifikována a resekována.13 v Mexiku Rodea a kols analyzovali 25 840 urgentních břišních operací od roku 1970 do roku 2007, s 129 případy s komplikacemi tlustého střeva sekundárně způsobenými amibiázou. Z předchozích bylo zaznamenáno pouze šest případů amebózy, všechny v pravém tračníku, prezentované akutním břichem nebo příznaky střevní obstrukce, diagnostikované až po operaci histopatologickým vyšetřením.14 V prezentovaném případě byla přítomností pravděpodobně maligního tumoru pravého tračníku komplikovaného perforací odůvodněna rozšířená hemikolektomie s onkologickými kritérii. Amebom musí být zařazen do diferenciální diagnózy nepodezřelých nádorů tlustého střeva, navíc nevyžaduje resekci, což odůvodňuje neprovádět resekci v případě náhodného nálezu až do doplnění vyšetření, pokud nedojde ke komplikacím, jako je masivní krvácení, obstrukce nebo perforace.15

Často lze amebom léčit medikamentózně s dobrými výsledky. V komplikovaných případech, jako je perforace tlustého střeva, však může být odpověď špatná a jedinou možností musí být chirurgický zákrok.16 Doporučená medikamentózní léčba zahrnuje 5 až 10denní perorální podávání metronidazolu (750 mg každých 8 hodin) a intraluminálního léku proti amébám, jako je Furoato z Diloxanidy nebo Paromicina.17 Po čtyřech měsících léčby musí být provedena kolonoskopie k vizualizaci zlepšení a po osmi měsících úplná remise.18,19